医疗保险异地居住申请审批表

以上各条款参保人员认可后签名：
年月日
工作 代办员签字： 单位 意见 联系电话：
省医 保局 意见
（公章）
年月日 备注： 1、本表格一式两份医保局与参保人员所在单位各一份。
（公章）
2、参保人员更改医院由代办员填写《异地居住人员变更登记表》，并报送医保 局后，由医保局盖章确认。
异居申请 10年
1
XX省省直基本医疗保险 异地居住申请审批表
参保人员姓名 异地居住地址
公民身 份证号
省 街道
市 区（县） 居民委
工作单位
单位代码
拟就诊医院一
医院等级
拟就诊医院二
医院等级
拟就诊医院三
医院等级
异地居住申报基本要求： 1、将在、办理异地居住后在哈尔滨发生急诊按相关政策支付。