老年CAP

仅供医药学专业人士参考
一项纳入中国320例CAP患者的多中心、前瞻性研究显示，
一项中国的多中心的前瞻性队列研究中，社区获得性肺炎的常见病原菌分布
肺炎链球菌是社区获得性肺炎的 最主要病原菌5
研究设计：收集2003年11月至2005年6月中国22个城市的36所医院CAP患者320例，记录患者的 临床资料，取患者痰标本进行常规细菌培养,留取急性期和恢复期血清，测定肺炎支原体(MP)抗体 、肺炎衣原体(CP)抗体和嗜肺军团菌(LP)抗体。分析CAP病原体分离的相关因素。
5.魏丽等. 中国实用内科杂志, 2009, 29(12): 1096-1099.
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怡万之（厄他培南）: 既广谱又相对窄谱
菌株数量 MIC90 (µg/ml)
需氧菌, 革兰阳性
金黄色葡萄球菌* 无乳链 球菌 肺炎链球菌** 化脓性链球菌
883 306 1096 411 1596 726 904 255
老年CAP
我国CAP指南更新主要内容
明确提出成人CAP诊疗6步法 成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化
更新内容
明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点
经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点
重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
男性 女性
发病率 /1000 人 - 年
一项2005年5月至2007年5月在芬兰进行的前瞻性观察研究
Palma AA, et al. Scand J Infect Dis. 2014;46(4):250-9
年龄(岁)
随年龄增加肺炎的死亡率增加
死亡率 (%)
(岁)
一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基 本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者
P=0.007 P=0.020
P＜0.001 P=0.001
P=0.017 P=0.001
n=13
95%CI：1.242,14.400
OR值 一项于日本2002年1月-2011年12月间对纳入的1032例CAP住院患者进行的回顾性研究，分析 CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素
Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9
白细胞增多
老年CAP严重程度的评估
• 老年CAP患者病情较重、并发症多，对病情严重程度进 行评估相当重要
• 使用PSI/CURB-65方法评估老年患者的病情严重程度时 可能会产生偏差
• 临床经验和判断在病情评估中仍然是临床管理的基础 • 评估病情时还需考虑以下3种可能情况：
口咽部病原体 定植增加
胃内容物细菌增殖 吸入风险增加
一项关于老年CAP患者年龄相关的变化、易感危险因素、病因、治疗策略和预防的综述
老年肺炎患者的临床表现
• 与年轻患者相比，老年肺炎患者临床表现不典型
常见症状
跌倒 功能状态急性衰竭 食欲下降 尿失禁
非常见症状
胸痛 咳嗽 呼吸急促 发热
瞻妄/急性意识模糊
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厄他培南在抗感染治疗体系中的定位
社区获得性感染
轻 中 重 轻
医院获得性感染
中 重
泰能
美罗培南
厄他培南 药敏 特治星 舒普深 莫西沙星 左旋氧氟沙星 头孢曲松
source: IDSA guideline & PI
帕尼培南或者比阿培南
怡万之是社区获得性感染治疗所必须： • 社区获得性感染常用药物药敏日趋下降、过度使用导致大量多重耐药发生 • 怡万之广谱抑菌、药敏优于其它常用抗生素 • 怡万之不覆盖非发酵菌，不诱导MDR，更适合社区获得性感染广泛使用
0.25 0.06 1 0.016 0.016 0.06 0.06 0.016
需氧菌, 革兰阴性
大肠杆菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷白杆菌 卡他莫拉菌
奇异变型杆菌
323
390 51 47 12
0.03
1 1 1 0.5
厌氧菌
脆弱类杆菌 梭状杆菌属 真杆菌属
*甲氧西林敏感株; **青霉素耐药株和敏感株 消化链球菌属 厄他培南对非发酵性革兰阴性杆菌活性较低 摘自Friedland
HAP 天数
HAP 中期≥5天
HAP 晚期
G+菌为主,
多为非多重耐药菌 G-菌比例较早发 预后好 性HAP低
多为多重耐药菌
3
5 入院时间
10
15
20
MSSA ：金黄色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416
碳青霉烯类药物的分类
第 1类 碳青霉烯 厄他培南
第 2类 碳青霉烯
第 3类 碳青霉烯
(对MRSA具有抗菌活性)
(入院时感染–对绿脓和不动 (医院获得性感染–对假单胞菌 和不动杆菌具有抗菌活性) 杆菌的抗菌活性有限）
亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 多利培南
CS-023 (研究中)
MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 引自： 7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; 8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562; 9. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201.
P=0.021
Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24
老年患者因生理功能变化致易罹患肺炎
• 老年肺炎的诱发因素与患者年龄增长后的相关生理功能变化相关
老年肺炎能下降：↓胸壁顺应性、↓肺弹性回缩力、↓呼吸 肌力、↑残气量
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目录
怡万之（厄他培南）相对于泰能、美平有什么区别？
厄他培南在治疗老年肺部感染的临床价值 厄他培南的低附加损害将有助于保护并改善非发酵菌对泰能、美平的敏感性 厄他培南的简明处方信息部感染的优势厄他培南在治疗老年肺部感染的优势
*PES：P(Pseudomonas aeruginosa)铜绿假单胞菌；E(Enterobacteriaceae Extended Spectrum Beta Lactamase)产ESBL肠杆菌； S(Staphylococcus aureus methicilline resistant )耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
C-意识障碍 U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频率 ≥30/min B-血压 (收缩压<90mmHg或舒张压≤60mm Hg)
年龄 ≥65周岁
评分=0-1 低危 门诊治疗
评分=2 中危 门诊治疗或住院治疗
评分=3-5
高危
住院治疗
但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性 等综合判断
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
区分CAP与HAP：病原体
CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体， CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化
CAP<48h
肺炎链球菌
肺炎支原体 嗜肺军团菌 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 0 2 48h≤HAP 早期<5天
• 受损的免疫应答 • 粘膜纤毛清除功能降低 • 咳嗽减少
+
致病和或/定植的病原微生 物增加的细菌载量
+
宿主防御机制受损
吸入性肺炎
Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9
应用CURB-65评分系统： 评估CAP病情严重程度，选择治疗场所
确诊的CAP患者
5 6
应用CURB-65评分系统： 评估CAP病情严重程度，选择治疗场所
确诊的CAP患者
C-意识障碍 U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频率 ≥30/min B-血压 (收缩压<90mmHg或舒张压≤60mm Hg)
年龄 ≥65周岁
评分=0-1 低危 门诊治疗
评分=2 中危 门诊治疗或住院治疗
CAP诊治流程6步法
患者 诊断
1
感染患者
非感染患者
2
经验性选择抗 菌药物治疗
评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
3 4
病原学检查
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
动态评估CAP 经验性抗感染效果 治疗后随访，健康宣教
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
重度脓毒 症的发生 急性呼吸衰 竭的发生 代谢失调性 并发症的发生
Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9
老年患者感染吸入性肺炎的病因
• 脑血管疾病 • 神经退行性疾病 • 头颈部癌 • 胃肠蠕动改变 • 咳嗽反射降低 • 吞咽反射降低 口咽抽吸/吞咽困难 • • • • 口干症/抗胆碱能药物 口腔疾病或口腔卫生不良 管饲 营养不良
评分=3-5
高危
住院治疗
但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性 等综合判断
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
CAP在老年人群中的发病率
• 肺部影像学确诊的CAP(CXR-CAP)年发病率为5.5/1000人-年 • 未以肺部影像学标准，CAP的发病率为10.5/1000人-年 • 男性发病率是女性的1.7倍(95 %CI：1.4-2.1)
S Ewig,et al.Thorax. 2009;64:1062–1069
年龄≥65岁显著增加CAP严重程度
• 多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄≥65岁、COPD、糖尿病、 军团菌属感染等
n=166 n=95 n=578 n=107 n=35 n=53 95%CI：1.194,3.053 95%CI：1.107,3.322 95%CI：1.554,3.792 95%CI：1.434,4.154 95%CI：1.190,5.911 95%CI：1.499,5.485
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目录
怡万之（厄他培南）相对于泰能、美平有什么区别？
厄他培南在治疗老年肺部感染的临床价值 厄他培南的低附加损害将有助于保护并改善非发酵菌对泰能、美平的敏感性治 厄他培南的简明处方信息部感染
*PES：P(Pseudomonas aeruginosa)铜绿假单胞菌；E(Enterobacteriaceae Extended Spectrum Beta Lactamase)产ESBL肠杆菌； S(Staphylococcus aureus methicilline resistant )耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
纤毛清除能力降低
• 咳嗽反射降低 • 咽反射降低 • 免疫功能受损：↓呼吸功能适应性免疫(↓T/B细胞、↓ 抗原提呈功能) ↓先天免疫功能(↓自然杀死细胞、↓巨噬细胞、↓中性 粒细胞) • 唾液清除率降低 • 胃酸缺乏症： 生理性、 药物(H2受体阻抗剂、质子泵抑 制剂) • 吞咽困难
Fung HB, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8(1):47-62.
碳青霉烯类药物的结构
H O H 3C 反式羟乙基 β-内酰胺 酶稳定性 O N H H S N H2
亚胺培南
N H
O O C
H O H 3C O
H
H N
C H3 S H 3C N N H O
1b-甲基延缓肾脏水解
美罗培南
C H3
O O C
H
H O
H 3C O
H
H N
C H3
S
H N H N H O C O O
Na
厄他培南
O O C
苯甲酸酯添加后使其对非发酵菌天 然耐药并改变分子的整体电荷状态， 使其具有高蛋白结合率，延长半衰 期，每天一次
北京协和医院抗菌药物分级管理目录（第三版）
一、特殊使用级抗菌药物（必须填写用药申请单） 亚胺培南/西司他丁钠 ，美罗培南，头孢吡肟，替考拉宁， 万古霉素，去甲万古霉素，利奈唑胺，卡泊芬净，伏立康 唑，伊曲康唑（注射剂，口服液） 二、限制使用级抗菌药物 厄他培南，先锋美他醇（头孢美唑钠），头孢哌酮/舒巴坦， 哌拉西林/他唑巴坦，头孢他定，头孢曲松，莫西沙星，氟 康唑注射剂 三、非限制使用级别抗菌药物 2015年北京市抗 除以上品种外其他抗菌药物 菌药物分级管理目录(试 注：以上所列品种未特殊注明剂型的包括其所有剂型。