中国医院改革30年---历史进程、主要成就与面临的挑战

中国医院改革30年---历史进程、主要成就与面临的挑战
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1978年底，党的十一届三中全会做出了改革开放的伟大决策，中国医院改革之船也破冰启航，时值今日，已经走过了30个年头。

回顾30年探索实践的历程，充分肯定和认真总结医院改革的成功经验，进一步明确医院改革的方向和思路，对于进一步深化医院改革，指导医院现代化建设具有十分重要的意义。

一、中国医院改革的历史进程
■中国医院改革30年的进程，大致可以分为三个阶段：
1、拨乱反正，提高服务效能（1979-1996）
党和政府一贯重视国民的身心健康和医疗保障。

新中国成立以后，采取一系列政策和措施，努力建立保障广大人民群众健康的医疗服务体系。

但是，由于社会经济发展水平所限，以及“文革”十年动乱的影响，医疗卫生事业发展缓慢，普遍存在“独家办，大锅饭，一刀切，不核算”的弊端，医院越办越穷，医院环境和秩序脏、乱、差，看病难、住院难、手术难的问题突出。

在这种情况下，1979年初，时任卫生部部长的钱信忠同志提出，卫生部门也要按照经济规律办事。

同年3月，卫生部推广了黑龙江省延寿县医院药品管理改革、吉林省德惠县医院科室经济核算的经验。

1979年4月28日,卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》,提出“国家对医院的经费补助准备实行‘全额管理、定额补助、节余留用’的制度。

病人欠费基金、大型设备购置、房屋大修专款不包括在定额补助之内,每年根据财力可能专项安排。

”由此医院开始了以经济管理为重点的整顿和改革。

这一阶段，卫生行政部门、卫生经济和卫生管理等理论界以及广大卫生工作者,围绕我国医疗卫生事业的福利性和生产性问题开展了一场大讨论,指出片面强调公立医院单纯福利性的弊端，分析公立医院越办越穷的原因。

理论界认为，医疗劳务具有生产性，应该重视医疗服务的经济性；医疗服务必须实现其价值补偿，以维持简单再生产和扩大再生产;公立医院应该兼顾社会效益和经济效益,并以社会效益为主。

在实践上，首先改革了医院药品“以存定销”的做法，实行“金额管理，数量统计，实耗实销”的管理制度，基本上解决了药品管理的混乱现象；整顿健全了医院收费制度，制止了普遍存在的“跑票漏收”和送人情、少收费、不收费现象；建立了定额管理制度，提高了工作效率和设备使用率；实行了以“五定一奖”（定任务、定床位、定编制、定业务指标、定经济补助和完成任务定额予以奖励）为主要内容的技术经济责任制和岗位责任制。

在这方面比较突出的是北京首钢职工医院和哈尔滨医科大学附属第一医院。

前者把提高医疗质量、改善服务态度和加强医院管理，作为实行岗位经济责任制的指导思想，把包保指标层层分解，下达到科室、班组和个人。

后者实行“定额管理，质量控制，逐级包干，计分算奖，超（额）节（约）提成”的技术经济责任制。

1981年2月27日国务院批转了卫生部《关于解决医院赔本问题的报告的通知》提出了对享受公费医疗和劳保医疗的职工和城镇居民、农民执行两种收费标准的政策,其初衷是为了解决医院越办越穷的问题。

1981年3月18日,卫生部发布了《医院经济管理暂行办法(修改稿) 》,强调“我国医院是社会主义医疗事业单位。

必须坚持以医疗为中心，促进医疗质量提高；必须坚持不加重病人不合理负担等原则。

”1983年2月，北京协和医院与其上级主管单位——中国医学科学院签订了“定额补助，增收提成”责权利相结合的合同书，在管理体制、人事制度、经济管理、行政管理等方面进行了全方位的改革。

1985年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子。

”1983～1987年，全国各级各类医院由点到面、由浅到深、由单项到综合的改革。

这一阶段，医院改革主要体现在：实行承包经营责任制；改革医院领导体制，实行院长负责制；实行以定员定编、干部职工聘任合同制、严格考勤并与工资奖金挂钩、建立一定范围内的人才流动制度等为主要内
容的劳动人事制度改革；采取家庭病床、专家挂牌门诊、业余医疗服务等措施，调动医务人员积极性，拓宽医疗服务范围，为群众提供更多的医疗保健服务；发展横向联合，建立医疗协作联合体；实行分配制度改革，打破个人等级工资制度，实行浮动工资，使责权利紧密挂钩，根据考核和核算结果分配奖金，实行超额劳动提成；注重成本核算，强化财务管理，建立医院内部银行；医院后勤部门实行服务社会化；调整医疗服务价格，对不同条件的病房和病床分等级收费，对新开展的服务项目和新仪器、设备按成本或基本按成本收费；对外开放，广泛进行国际技术合作和交流；开展创建文明医院活动。

这一阶段在理论上，重点进行了医院两权适当分离、以强化和完善院长负责制为重点的医院领导体制、目标管理责任制、医院自我发展和自我约束双重机制、医疗服务成本核算、医疗技术劳务价值及其实现等研究。

1989年1月《国务院批转国家教委等部门关于深化改革鼓励教育科研卫生单位增加社会服务意见的通知》，转发了卫生部、财政部、人事部等五部委发布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出国家对医疗卫生事业单位的经费补助实行定额包干，收支结余部分，除提留一定比例的事业发展基金外，由单位自主分配。

允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务和有偿超额劳动。

医疗卫生服务的收费，要根据不同的设施条件、医疗技术水平拉开档次，以满足不同层次的医疗保健服务的需要。

利用新技术、新设备开展的医疗卫生服务项目，要实行按成本（不含工资）收费。

医疗卫生事业单位实行“以副补主”，内部实行独立核算、自负盈亏。

卫生部在试点基础上于1989年11月29日颁布了《医院分级管理办法（试行草案）》对医院分级管理的依据、原则，医院分级与分等，医疗评审委员会评审程序、评审费和评审周期，评审结果的公布，医院分级与医疗收费作出了明确规定。

医院分级管理和医院评审在全国开展。

1992年9月国务院下发了《关于深化卫生改革的几点意见》，文件要求：改革卫生管理体制，拓宽卫生筹资渠道，完善补偿机制；遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系，调整收费结构，放开特殊医疗预防保健服务价格；转换运行机制，推进劳动人事及工资制度改革；进一步扩大医疗卫生单位的自主权，使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权；提倡有组织地开展业余服务和兼职服务；医疗卫生单位应积极兴办医疗卫生延伸服务的工副业或其它产业，以工助医，“以副补主”；允许试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式；允许试办股份制医疗卫生机构；为满足社会不同层次的医疗保健需求，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务，收费可随需求浮动。

1994年2月16日国务院颁布了《医疗机构管理条例》，同年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施细则》。

《条例》总结继承了我国医疗机构管理的经验，汲取和参照了国际上医疗管理的思想和惯例，对医疗机构的规划和布局、设置审批、登记注册、执业活动、监督管理等都作出了明确规定。

同时，还规定了各级政府卫生行政部门的管理权限，统一制订了管理标准。

1994年4月国家体改委、卫生部、劳动部、财政部联合印发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准开始“两江（镇江、九江）医疗保险模式试点”。

实行社会统筹与个人医疗账户相结合的医疗保险模式，同时加强对医疗服务单位的管理和制约。

1996年4月8日，国务院办公厅在镇江召开了全国职工医疗保险制度改革扩大试点工作会议，充分肯定建立社会统筹和个人医疗账户相结合的职工医疗保障制度的方向。

1996年5月5日国务院办公厅转发了《国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》，决定在29个省、市、自治区、直辖市扩大试点。

这一段时间，理论界对于医疗服务应该市场化还是坚持规划导向的争论更加激烈和深入；医院所有制改革（如股份制医院、“一院两制”、院内银行等）成为医院改革的热点话题；关于医疗保险制度的研究、医疗机构的规范管理、区域医疗规划、医院分级管理与医院评审等课题也是理论研究的主要内容。

在改革实践上，一是在继续贯彻医院改革的政策规定的同时,开始注重加强管理, 完善约束机制,将改革开放与科学管理密切结合起来。

卫生部出台了七项规章制度, 作为《医院工作制度》的补充,对专家门诊、业余服务、兼职服务、医疗联合体、城市医院支援农村加强了管理。

进一步推行或实行院长负责制,强化了院长的管理权, 同时, 切实发挥党委、职代会的保证监督功能, 实行目标管理责任制, 将政府对医院建设发展的拨款、对院长的奖惩, 同医院完成责任目标的情况挂钩。

有的医院将医院分级管理各项目标分解, 层层落实责任, 进行目标考评与奖罚。

在多种形式办医过程中, 加强了行医资格的审查, 整顿社会办医和个体开业等,强化了医疗质量控制。

二是改革医院运行机制, 扩大医院自主权,
特别是人事权和分配权。

有的地区允许医院在工资总额内选择适合本单位的具体分配方式, 根据职工的技术水平、劳动质量和实际贡献，自主决定工资、奖金的分配档次, 甚至有权对本单位的职工晋级增薪或降级减薪等。

部分医疗单位,实行“一院两制”或“一院多制”,有的医院进行了院内集资的尝试，有的利用外资,引进先进的技术, 对先进的设备搞合资、合作, 以补充医院建设资金的不足。

股份制医院、民营医院开始出现。

三是深化职工医疗保险制度改革，深圳市于1992年8月实行一体化的职工医疗保险制度；1994年镇江市和九江市实行社会统筹与个人医疗账户相结合的医疗保险模式试点。

随着试点范围的扩大，使医院的改革与管理面临新的外部环境。

四是上海市实施医药费用“总量控制，结构调整”的改革，其主要目标是控制医疗费用过快的增长，调整医疗收费结构，促使医院走上良性循环轨道。

这一改革举措受到广泛重视。

五是中国医科大学第一附属医院坚持以病人为中心，以缩短平均住院日为突破口，以提高质量、效率和服务水平为目标, 带动了医院内部运行机制转换的改革经验得以推广。

六是扩大服务,增强医院活力。

改革医疗服务收费,上调一般项目的收费价格, 下调高精尖设备的诊断收费价格。

一些地区将收费标准与医院分级管理工作挂钩，有的地区放开特需服务的收费价格, 下放部分医疗收费价格的定价权。

部分医院利用自身优势，发展“第三产业”。

在开展特需服务的同时，加强了特需服务的管理。

七是推行分级管理, 有些地区出台的医疗服务收费改革方案中规定了医院按级分等收费的标准, 将行政手段和经济杠杆有机结合起来,以促进医院全面发展。

八是进行改革试点,明确改革目的。

1992年10月, 卫生部发文确定了上海医科大学华山医院、北京协和医院、北京医科大学第一附属医院、四平市和佛山市为医疗改革的试点单位和试点市。

明确改革的目的是将医院人、财、物诸要素组织到最佳运行状态, 向社会提供优质的医疗、预防、保健、康复服务。

2、创新机制，完善配套措施（1996-2005）
1996年12月9日，中共中央、国务院召开全国卫生工作会议。

1997 年1月15日,发布了《中共中央国务院关于卫生发展与改革的决定》明确了卫生工作的奋斗目标和指导思想，指出“我国卫生事业是政府实行一定福利职能的公益事业”,提出了积极推进卫生改革的一系列方针政策。

《决定》是我国医疗卫生事业改革进程中具有里程碑意义的重要文献。

1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，这标志着全国城镇职工医保改革的开始，也是我国建立适应社会主义市场经济的社会医疗保障体系建设的开始。

1999年3月国家计委、财政部、卫生部印发了《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》，同年7月卫生部、国家计委等十部门联合印发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》。

2000年2月国务院办公厅转发了国家体改委等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，随后有关部门先后制定下发了一系列配套文件，包括：卫生部、国家中医药管理局、财政部和国家计委等部门制定的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》；财政部、国家计委和卫生部联合制定的《关于卫生事业补助政策的意见》；卫生部、财政部印发的《医院药品收支两条线管理暂行办法》；财政部、国家税务总局印发的《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》；国家计委印发的《关于改革药品价格管理的意见》；国家计委、卫生部印发的《关于改革医疗服务价格管理的意见》；卫生部、国家计委、国家经贸委、国家药监局、国家中医药局印发的《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》；国家药监局、卫生部印发的《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》；卫生部、国家中医药局印发的《关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》等。

2000年3月，中组部、人事部、卫生部印发了《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》，进一步明确了深化卫生事业单位人事制度改革的指导思想、目标和原则，对卫生管理体制和卫生人力资源配置、用人制度、工资分配机制、人才流动机制和未聘人员安置等作出了明确规定。

2001年10月，财政部、国家计委、卫生部、国家中医药局印发了《关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见》，提出坚持和完善医院药品收支两条线管理办法，逐步降低药品收入占业务收入的比重，积极稳妥推进医院门诊药房改为药品零售企业的试点工作等一系列弱化药品收益对医院的补偿作用的措施；要求各地依据医疗服务的社会平均成本，结合市场供求状况及政府考虑考虑的其他因素合理调整医疗服务指导价格。

逐步提高技术劳务性服务价格，降低大型医疗设备检查服务价格。

按照有利于医疗机构竞争的原则，确定医疗服务指导价格的基准价和上下浮动幅度。

努力增加对卫生事业的投入，认真
落实对政府举办的非营利性医疗机构的财政补助政策。

进一步规范医疗服务价格行为，增加收费透明度，切实纠正乱收费行为。

对医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素实行严格的准入制度，要加快医疗机构内部运行机制改革步伐。

改革人事分配制度，实行减员增效；积极推进医院后勤服务社会化，努力降低医疗成本，控制医药费用的不合理增长，减轻政府和群众的经济负担。

制订医疗服务的诊断治疗指南和技术操作规范，规范医疗服务行为，同时，大力发展社区卫生服务，努力提高医疗技术水平和服务质量，为群众提供优质、价廉、方便的医疗服务。

2002年12月，卫生部根据中共中央《深化干部人事制度改革纲要》和中组部、人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》的精神，结合卫生行业的实际情况，制定了《关于卫生事业单位内部分配制度改革的指导意见》、《医疗事业单位年薪制暂行办法》、《卫生事业单位工作人员考核暂行办法》、《关于卫生事业单位领导干部选拔任用制度改革的指导意见》、《关于医疗卫生机构后勤服务社会化改革的指导意见》等5个配套文件。

2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。

1997～2003年，随着我国改革开放和经济体制改革的推进，卫生改革也从微观到宏观、从局部到整体逐渐深化。

城镇医疗卫生体制改革取得阶段性进展，医院改革的外部环境发生了变化。

紧紧围绕“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足群众基本医疗服务需要，促进医药卫生事业健康发展”的改革目标，采取一系列措施，努力提高服务质量、改善服务态度和控制医疗费用。

社区卫生服务在改革中起步，探索中发展，实践中完善。

一些大、中城市开始建立社区卫生服务网络，提出了“小病在社区、大病去医院”的医疗卫生服务格局。

一些地区对功能接近的卫生机构实施合并、兼并，组建医疗集团，对部分医疗机构实现功能转化，向慢性病防治、老年护理、康复、临终关怀等领域发展。

引入竞争激励机制，促进医疗卫生服务质量和效率的提高。

积极推进办医形式多样化。

个体、私营、中外合资合作、股份制等营利性医疗机构发展较快。

树立“以病人为中心”的服务理念，在全国范围内推行“病人选医生”、“病人选医院”，推动医院之间和院内各环节、各岗位公平有序的竞争，促进服务质量、服务态度的改善和医疗技术的提高。

深化人事制度改革，特别是在领导干部选拔任用、人员聘用制、改革分配制度、分流安置未聘人员等方面进行了探索。

一些地区和医院开始了医院后勤服务社会化的探索。

这一段时间，我国先后出台了《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》、《医疗美容服务管理办法》等法律、法规和规章，加快了医疗行业管理法制化进程，为规范医疗行为，遏止医疗事故，减少医疗纠纷奠定了法律基础。

建立和完善以行业准入、质量管理、信息公示等为主要内容的医疗行业监管制度。

转变服务理念，增进医患沟通。

广东省中医院、重庆医科大学儿童医院、杭州三院等加强医患沟通，改进医疗服务流程，树立良好医德医风的经验在全国推广。

各地实行药品价格公示制度和查询制度，实行住院费用清单制，提高医疗收费的透明度，避免不合理收费。

实施药品集中招标采购。

2003年春夏之交，我国遭受了突如其来的SARS疫情，在抗击SARS的同时，也引发了理论界对于医疗服务公平性的反思和讨论。

有的学者认为，政府医疗卫生投入的不足，给医疗机构带来了巨大压力，通过降低政府投入，以市场为导向的医疗改革把曾经依靠国家财政补助的公立医疗机构转变为利润追逐者。

一些研究者指出, 为了获得自身利益的最大化,医院通常都会让病人做过多的价格不菲的医疗诊断, 并且开过量的药品。

相反, 基本医疗服务(通常是没有利润的) 的开展却非常有限。

这种供方诱导需求的现象浪费了大量宝贵的医疗资源, 因此促使成本快速增长。

久而久之, 成本越来越高的医疗服务使许多人无法承担。

因此, 医疗服务的双重价格体制不但没有改善服务的可及性, 反而抬高了就医的门槛, 破坏了卫生保健体系的公平性。

与此同时，作为经济领域热点的产权制度改革，开始延伸到医疗卫生领域。

医院产权制度改革成了这一时期的热门话题，一些地区和机构，进行了医院产权制度改革的尝试。

甚至有人提出医院要走产权改革的道路，国资将逐步退出公立医院。

直至2004年底，有人明确提出“市场化不是医改的重点”。

2005年5月，“产权制度改革不是医疗制度改革的主要途径”，已经成为卫生界的共识。

2005年，医院管办分离的模式开始在我国出现。

同年9月，上海申康医院发展中心和江苏无锡市医院管理中心先后挂牌成立。

上海申康医院发展中心是在上海申康投资管理有限公司基础上，从一个单纯的医疗投融资机构，逐渐转变成医院管理中心的。

其作为国有非营利性事业法人，是上海市级公立医疗机构国有资产投
资、管理、运营的责任主体，同时承担其他公立、民营、外资等医院的管理。

无锡市医院管理中心是市政府领导下与市卫生局平行的行政建制，作为政府办医的责任主体和所属国有卫生资本管理的责任主体。

除此之外，山东潍坊、北京海淀区也进行了“管办分离”试点。

2005年12月19日,北京首家平价医院——海淀区上地医院试运行。

在2006年1月7日召开的2006年全国卫生工作会议上,国家卫生部部长高强提出,各地市都应选择部分公立综合医院,作为转换运行机制的试点,建立平价医院或平价病房。

对“平价医院”实行预算式全额管理,收入上缴,支出由政府核拨。

3、明确方向，深化体制改革（2006-2008）
2006年,在我国改革开放的历史上是继往开来的一年。

这一年,多年医改积累的矛盾相继以各种形式表现出来，对医疗体制改革道路的争论也达到了高潮。

随着城乡医药卫生体制改革方向的进一步明确,新的医改方案已经开始孕育。

2006年初,国务院颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》,胡锦涛总书记和温家宝总理分别做了批示。

《指导意见》提出要坚持社区卫生服务的公益性质,注重卫生服务的公平、效率和可及性,坚持政府主导,鼓励社会参与。

《指导意见》对于推进社区卫生服务体系建设、完善发展社区卫生服务的政策措施以及加大对社区卫生服务的经费投入都做出了具体规定。

2006年3月16日,《中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》，系统地阐述了发展卫生事业的规划目标,强调政府主导、社会参与, 强化政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的责任,建立各级政府间规范的责任分担与资金投入机制。

2006年6月,中央正式批复成立多部委医改协调小组; 同年9月,该小组由国家发改委、卫生部、劳动和社会保障部以及财政部等11个部委联合成立,国家发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。

2006年7月23日，国务院召开专门会议，部署城镇居民基本医疗保险试点工作，79个城市作为试点城市启动城镇居民基本医疗保险工作，并于2010年将在全国推开。

这项制度启动后，包括老人、儿童和下岗职工在内没有任何医疗保障的城市居民，都将被纳入医保覆盖范围。

2006年10月11日,党的十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》,提出了要“坚持公共医疗卫生的公益性质,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生和基本医疗服务。

建立国家基本药物制度,整顿药品生产和流通秩序,保证群众基本用药。

”2006年10月23日,中共中央政治局进行了第35次集体学习,胡锦涛总书记就发展医疗卫生事业发表了重要讲话，强调要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标,“强化政府责任”,着力解决群众“看病难、看病贵”问题。

同一天，国家卫生部有关医改新方案制定的9个研究课题面向全国进行招标。

2006年11月23日,卫生部部长高强撰文指出：发展医疗卫生事业,保证人民群众公平享有基本卫生保健,是构建社会主义和谐社会的重要基础和重要组成部分,是检验社会主义和谐社会程度的重要标准。

必须坚持体制、机制改革和制度创新;坚持政府主导与引入市场机制相结合。

2006年12月8日,中央经济工作会议指出，坚持公共医疗卫生的公益性质,加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,完善公共卫生和医疗服务体系,抓紧研究医药卫生体制改革方案。

2006年,新型农村合作医疗继续推进,政策的执行和操作已经比较成熟和稳定。

2008年7月10日，卫生部召开新闻发布会公布，截至2008年6月底,已实现全国31个省、市、自治区新型农村合作医疗全覆盖的目标。

2006年,是医改问题争论白热化的一年。

2006年的争论,是继2005年“医改基本不成功”的继续，但争论的问题更具有实质性。

争论的几个焦点话题主要包括江苏宿迁医改评价之争、医改的模式之争以及全民医保是否可行之争。

2006年12月25日,中国社会科学院公布,在该院进行的“社会和谐稳定问题全国抽样调查”中,“看病难、看病贵”问题被排在第1位,这是历次调查中的首次。

继2005年的11月哈尔滨“天价医疗费”事件之后, 2006年12月,深圳又出现“天价医疗费”事件。

2006年10月12日,一位6岁的上海患儿急需“复方磺胺甲口恶唑”,但是,在全上海也找不到这种2元多1支的救命针剂,由于价格低廉,大多数厂家已经停止生产,而类似事件发生得越来越频繁。

当年出现的“齐二药”假药事件和“欣弗”假药事件,也凸现了药品流通和管理领域的漏洞。