骨搬移结合载抗生素硫酸钙治疗慢性骨髓炎

骨搬移结合载抗生素硫酸钙治疗慢性骨髓炎
王华，吴宇，梁届东，李宁，郭长津
（宜昌市第一人民医院，三峡大学人民医院骨科，湖北宜昌　４４３０００
） 摘要：目的　探讨病变骨段切除后骨搬移结合载抗生素硫酸钙治疗慢性骨髓炎的效果。

方法　回顾性分析２０１８年１月至２０１９年８月，采用骨搬移结合载抗生素硫酸钙治疗１７例慢性骨髓炎患者资料，男１２例，女５例；年龄１６～
６３岁，平均（３５．２±３．１）岁；股骨骨髓炎３例，胫骨骨髓炎１４例。

术中均行骨髓炎病变骨段切除，环形外固定架或单边外固定支架固定，载抗生素硫酸钙植入骨缺损处，骨搬移修复骨缺损。

结果　患者均获随访，随访时间１０～１５个月，平均（１２．７±１．６）个月。

１７例患者中，股骨病变骨段切除３例，胫骨病变骨段切除１４例；７例安装环形外固定架，１０例安装单边外固定架。

其中股骨安装单边外固定架；胫骨可选择环形外固定架或单边外固定架，但如病变骨段切除后骨缺损较大，
考虑单边外固定架稳定性不够或无法安装时则选择环形外固定架。

患者术中均植入载抗生素硫酸钙。

一期截骨骨搬移８例，二期截骨骨搬移９例。

骨段搬移时间２～５个月，平均（３．５±１．４）个月。

搬移骨段会合后矿化时间６～１４个月，平均（８．３±１．８）个月。

外固定架固定时间９～１５个月，平均（１２．３±２．７）个月。

外固定指数１．２～２．６个月／ｃｍ，平均（１．５±０．３）个月／ｃｍ。

硫酸钙吸收时间１～２个月，平均（１．６±０．２）
个月。

术后出现钉道感染３例，马蹄足畸形１例。

所有患者均未出现血管神经损伤，治疗有效率为１００％。

患肢功能恢复情况按Ｐａｌｅｙ标准评价，优良率为９４．１２％。

膝关节活动度手术前后无差异，
术后生活质量评分较术前高。

结论　骨搬移结合硫酸钙抗生素载体治疗慢性骨髓炎，
既能对骨髓炎病灶进行根治性手术，又能提升临床疗效与患者生活质量。

关键词：慢性骨髓炎；骨搬移；
硫酸钙抗生素载体
犐犾犻狕犪狉狅狏犅狅狀犲犜狉犪狀狊狆狅狉狋犜犲犮犺狀犻狇
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犲犮狋犻狏犲　ＴｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅＩｌｉｚａｒｏｖｂｏｎｅｔｒａｎｓｐｏｒｔｔｅｃｈｎｉｑｕｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｃａｌｃｉｕｍｓｕｌｆａｔｅａｆｔｅｒｄｉｓｅａｓｅｄｂｏｎｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ．犕犲狋犺狅犱狊　Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙ ｓｉｓｏｆ１７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｕｓｉｎｇＩｌｉｚａｒｏｖｂｏｎｅｔｒａｎｓｐｏｒｔｔｅｃｈｎｉｑ
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ｕｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｃａｌｃｉｕｍｓｕｌｆａｔｅｃａｎｎｏｔｏｎｌｙｐｅｒｆｏｒｍｒａｄｉｃａｌｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ，ｂｕｔａｌｓｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．王华，吴宇，梁届东，等．骨搬移结合载抗生素硫酸钙治疗慢性骨髓炎［Ｊ］．实用骨科杂志，２０２１，２７（５）：３９６ ４００；４３２．
·６９３·　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓＶｏｌ．２７，Ｎｏ．５，Ｍａｙ
．２０２１　
犓犲狔狑狅狉犱狊：ｃｈｒｏｎｉｃｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ；Ｉｌｉｚａｒｏｖｂｏｎｅｔｒａｎｓｐｏｒｔｔｅｃｈｎｉｑｕｅ；ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｃａｌｃｉｕｍｓｕｌｆａｔｅ
骨髓炎是骨科疑难疾病，患者常出现长期肢体皮肤破溃流脓、组织增厚、患肢增粗、周围肌肉萎缩、色素沉着等表现，其治疗难度大，容易复发，常给患者及家庭带来沉重负担。

骨髓炎的治疗结局中，出现长期流脓、窦道经年不愈，最终截肢者亦不少见。

该病目前多采用手术治疗，包括病灶灌洗引流、抗生素骨水泥珠链、开放植骨术等，也有采用Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术［１］、骨搬移技术治疗骨髓炎［２］。

病灶灌洗引流术不能对感染灶进行根治，抗生素骨水泥珠链抗生素释放有限，开放植骨术因伤口不闭合故存在感染复发的情况。

Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术分两期，一期切除骨感染病灶并植入抗生素骨水泥，二期取出骨水泥并在诱导膜内进行植骨，该方法需要取自体骨，如缺损较大则需取较多髂骨。

骨搬移也叫骨运输、骨搬运，是Ｉｌｉｚａｒｏｖ牵张成骨理论的应用，在持续、缓慢、稳定的牵拉下，可实现骨的再生和调控，从而修复大段骨缺损，现用于感染等导致的大段骨缺损修复重建。

硫酸钙作为一种骨填充材料，配制过程中不产生热量，可完全降解，是很好的抗生素载体。

加入抗生素的硫酸钙在降解过程中能逐步释放抗生素，在局部形成高浓度抗生素聚集，有利于感染控制。

实践表明在进行病变骨段切除后骨搬移治疗中，结合硫酸钙抗生素载体，可以提升治疗效果，还能减少并发症，对促进患者康复具有重要作用［３］。

为了总结骨搬移结合载抗生素硫酸钙的优势及技术细节，评价骨搬移结合载抗生素硫酸钙的临床疗效，本文回顾性分析了２０１８年１月至２０１９年８月我院采用骨段切除骨搬移结合载抗生素硫酸钙治疗慢性骨髓炎患者１７例，现报告如下。

１　资料与方法
１．１　一般资料　对１７例本院收治的慢性骨髓炎患者进行回顾性分析，所有患者均采用病变骨段切除后骨搬移结合载抗生素硫酸钙治疗。

１７例慢性骨髓炎患者，男１２例，女５例；年龄１６～６３岁，平均（３５．２±３．１）岁；股骨骨髓炎３例，胫骨骨髓炎１４例。

１７例患者均存在不同程度的骨髓炎表现，包括窦道形成、伤口流脓等。

术前常规拍摄病变肢体Ｘ线片及ＣＴ，无金属固定物者行ＭＲＩ，无法行ＭＲＩ则做ＥＣＴ，判断感染范围。

记录肢体短缩长度和关节功能。

参照《实用骨科学》［４］拟定胫骨慢性骨髓炎的诊断标准：（１）有与骨折相通的窦道；（２）有脓液、死骨片等异物从窦道排出；（３）分泌物培养出细菌；（４）影像学检查：Ｘ线表现为骨干增粗、密度增高硬化、骨髓腔外形不规则等慢性炎症表现；（５）病理确诊为骨感染表现。

纳入标准：（１）符合慢性骨髓炎标准者；（２）有手术治疗指征者；（３）临床资料完整者；（４）家属知情并签署同意书。

排除标准：（１）合并有严重的代谢性骨病者；（２）合并有严重的肝肾功能障碍者；（３）临床资料不全者；（４）不愿参与研究者；（５）随访时间少于６个月。

１．２　方法
１．２．１　术前准备　患者术前常规检查血常规、血沉、血清降钙素原，判断感染程度。

窦道分泌物培养，根据药敏试验选择敏感抗生素。

通过ＭＲＩ判断病灶骨段切除范围，无法行ＭＲＩ者根据ＥＣＴ进行判断。

术前纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱。

有吸烟史者要求禁烟。

预估出血量，术前备血。

充分与患者及家属沟通，告知风险及可能出现的各种情况。

１．２．２　手术方法　麻醉成功后患者取仰卧位，尽量使用止血带，有助于术中清创。

以病灶为中心采用常规手术入路，逐层清创，清除感染、坏死组织。

暴露感染骨段，根据术前计划对病变骨段切除至正常骨质以上５ｍｍ，此时截骨面可见鲜红渗血。

安装骨搬移外固定器，包括环形外固定器或单边轨道式外固定器，尽可能在病变骨段切除前进行外固定安装，如截骨后安装会因失去参照难度变大。

病灶清除后调制硫酸钙抗生素缓释系统，常用配方为每５ｍＬ硫酸钙与１ｇ万古霉素混合并予注射用水２．５ｍＬ调匀，待变成固体后置于清创后的骨缺损部位。

硫酸钙的使用量根据骨缺损的程度决定。

搭载抗生素类型可根据术前窦道分泌物药敏试验准备，如培养为阴性可选择搭载万古霉素＋庆大霉素。

闭合伤口，放置引流管１根。

感染较轻者可一期行股骨小转子下或胫骨结节下截骨，术后１周开始进行骨搬移；感染较重者可待伤口愈合感染控制后二期进行骨搬移。

１．２．３　术后处理　术后常规复查感染指标，观察伤口愈合情况，明确感染控制情况。

引流液２４ｈ少于１０ｍＬ可拔引流管，一般在术后５ｄ左右拔管，因硫酸钙降解时会有无菌性渗液，太早拔管不利于切口愈合。

骨搬移速度为每天１ｍｍ，每天４次。

每月拍片，观察成骨情况并调整搬移速度。

搬移骨段与远端会合后，进入矿化阶段，矿化成功后拆除外固定器，治疗结束。

１．３　观察指标　包括一般观察指标、治疗有效率、患肢功能恢复情况、膝关节活动度、生活质量评分。

一般观察指标：手术时间、住院时间、治疗费用、并发症、骨搬移时段、矿化时间、外固定架固定时间、外固定指数、硫酸钙吸收时间等。

治疗有效率：应用临床疾病诊断标准对治疗效果做评价，即全身症状、肿胀、疼痛消失，骨髓炎引起有窦道创面愈合，肢体
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　实用骨科杂志　第２７卷，第５期，２０２１年５月　
功能恢复正常，Ｘ线处骨髓腔内没有死骨、死腔为显效；症状、局部肢体肿胀及疼痛感减轻，窦口部分愈合，肢体关节功能部分恢复，Ｘ线检查无死骨、死腔等，大部分骨组织恢复为有效；以上指标均没有达标为无效［５］。

患肢功能恢复情况参照Ｐａｌｅｙ标准［６］进行评估，分为优、良、可、差四个等级。

该标准有四个评价指标：骨折愈合，是否感染，局部畸形程度，下肢不等长程度。

优：骨折愈合，无复发感染，局部畸形＜７°，肢体不等长＜２．５ｃｍ；良：骨折愈合，满足上述后３项的任意２项；一般：骨折愈合，满足上述后３项的任意１项；差：骨折未愈合或再骨折，或以上后３项均不满足。

优良率＝（优例数＋良例数）／总例数×１００％。

用生活质量评分（ｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ，ＱＯＬ）工具，世界卫生组织生存质量测定量表简表（ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｑｕａｌｉ ｔｙｏｆｌｉｆｅｓｃａｌｅｂｒｉｅｆｖｅｒｓｉｏｎ，ＷＨＯＱＯＬ ＢＲＥＦ）评价手术前后的生活质量［７］。

ＷＨＯＱＯＬ ＢＲＥＦ包括生理、心理、社会关系、环境等４个领域，分数越高表示生活质量越好。

１．４　统计学处理　采用ＳＰＳＳ２３．０软件对本研究数据进行统计学分析，每组数据如手术时间、住院时间、治疗费用等以（珚狓±狊）表示，独立样本狋检验用于两组数据（如术前与术后）之间的比较，犘＜０．０５表示差异有统计学意义。

２　结 果
手术时间１３７～２３５ｍｉｎ，平均（１５６．５±１３．１）ｍｉｎ。

住院时间１４～３６ｄ，平均（２０．３±４．６）ｄ。

治疗费用３．７～８．４万元，平均５．３万元。

１７例患者中股骨病灶段切３例，胫骨病灶段切１４例；７例安装环形外固定器，１０例安装单边外固定器。

其中股骨安装单边外固定架；胫骨可选择环形外固定架或单边外固定架，但如病变骨段切除后骨缺损较大，考虑单边外固定架稳定性不够或无法安装时则选择环形外固定架。

患者术中均行载抗生素硫酸钙植入。

一期截骨骨搬移８例，二期截骨骨搬移９例。

患者均获随访，随访时间１０～１５个月，平均（１２．７±１．６）个月。

骨段搬移时间２～５个月，平均（３．５±１．４）个月。

搬移骨段会合后矿化时间６～１４个月，平均（８．３±１．８）个月。

外固定架固定时间９～１５个月，平均（１２．３±２．７）个月。

外固定指数１．２～２．６个月／ｃｍ，平均（１．５±０．３）个月／ｃｍ。

硫酸钙吸收时间１～２个月，平均（１．６±０．２）个月。

术后出现钉道感染３例，马蹄足畸形１例，并发症发生率２３．５３％。

所有患者均未出现血管神经损伤。

１７例患者显效１６例，有效１例，治疗有效率１００％。

参照Ｐａｌｅｙ标准对患肢功能恢复情况进行评估，优１４例，良２例，可１例，优良率为９４．１２％。

术后６个月时膝关节活动度基本恢复至术前水平，术前１２３．５６°，末次随访１２２．９４°，手术前后比较差异无统计学意义（犘＞０．０５）。

生活质量评分术前（４９．５８±１０．３７）分，末次随访（８９．１４±８．６３）分，术后高于术前，差异有统计学意义（犘＜０．０５）。

典型病例为一５１岁男性患者，患者５个月前因车祸致左胫腓骨开放性骨折、右肩锁关节脱位、左腓总神经损伤、脑外伤、胸腔积液、左侧附睾损伤。

在当地医院行左小腿清创外固定架固定术＋右肩锁关节脱位切开复位内固定＋肩锁韧带修复，术后１个月出现左小腿红肿伴渗出，曾反复在当地医院行左小腿伤口换药、清创、ｖｓｄ负压吸引、抗生素骨水泥填充多次手术治疗，伤口仍有红肿流脓。

我院门诊拟“（１）左胫骨骨髓炎；（２）左胫骨开放性骨折延迟愈合；（３）左腓总神经损伤”收治入院。

查体：左小腿外固定架固定在位，左小腿中段稍红肿，局部可见窦道形成，有脓液渗出，左足第一趾、第五趾背伸不能，左小腿外侧、足背感觉减退，末梢血运可。

入院诊断：（１）左胫骨骨髓炎；（２）左胫腓骨开放性骨折延迟愈合；（３）左腓总神经损伤；（４）左胫腓骨骨折术后。

入院后分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染，完善术前准备后，在全麻下行左胫骨病灶清除＋外固定架取出＋Ｉｌｉｚａｒｏｖ环形外架固定＋抗生素硫酸钙骨粉填充，术中切除胫骨约１０ｃｍ，术后行抗感染等治疗。

１个月后感染控制，小腿伤口及原窦道愈合，行左胫骨结节下截骨，开始进行骨搬运修复骨缺损。

以每天１ｍｍ的速度从胫骨近端向远端进行骨搬移，约１００ｄ后搬移骨段与胫骨远端成功会合，搬移骨段上方成骨良好。

经过约１０个月的矿化阶段，再生的骨组织密度逐渐增高至正常强度，最终胫骨重建成功，患者恢复正常的下肢功能，骨髓炎治愈（见图１～８）。

３　讨 论
慢性骨髓炎是骨科难治病，病程较长，容易复发，对患者生活质量、身体健康均产生较大影响。

慢性骨髓炎的治疗目前仍以手术为主。

灌洗引流术是常用治疗方法，手术操作简单，患者容易接受，但缺点是无法对病灶进行完全切除，且引流管容易出现堵塞，导致伤口渗液，患者无法耐受长时间冲洗，容易感染复发。

Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术［８］治疗骨髓炎是将病骨切除后放置聚甲基丙烯酸甲酯（ｐｏｌｙｍｅｔｈｙｌｍｅｔｈａｃｒｙｌａｔｅ，ＰＭＭＡ）于骨缺损处，６～８周后ＰＭＭＡ表面会形成诱导膜，在保护好诱导膜的前提下取出ＰＭＭＡ并进行植骨。

Ｍａｓ ｑｕｅｌｅｔ技术优点是可以对病灶做彻底清除，缺点是需要取自体骨，有新的创伤，且自体骨量有限。

骨搬移技术是Ｉｌｉｚａｒｏｖ牵张 成骨原理的具体运用，在持续、缓慢、稳定的牵张力刺激下可实现骨的再生，用以修复大段骨缺损，使得骨髓炎清创术中可切除多达１０ｃｍ以上的病
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·　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓＶｏｌ．２７，Ｎｏ．５，Ｍａｙ．２０２１　
图１　术前外观照可见胫前窦道形成 图２　术前Ｘ线片示胫骨表面骨水泥覆盖，
感染未愈制 图３　术中病变骨段切除后植入载抗生素硫酸钙 图４　
术中切除的胫骨病变骨段大体照
图５　术后１周正侧位Ｘ线片可见硫酸钙填充 图６　术后２个月Ｘ
线片示截骨间隙中出现新生骨
图７　术后８个月Ｘ线片示成骨区域矿化良好 图８　术后１１个月Ｘ线片示胫骨缺损重建成功
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９９３·　实用骨科杂志　第２７卷，第５期，２０２１年５月　
变骨组织，对病骨进行彻底切除，安全、可靠［９］。

应用该技术可以减少肌瓣坏死、骨瓣坏死的出现，同时对机体的损伤小，有效减少二次手术对皮肤与生理的损伤。

骨搬移可选择环形外固定架或单边外固定架，环形外固定架稳定性更好，单边外固定架患者体验感更好。

一般股骨骨搬移选择单边外固定架，胫骨骨搬移既可以选择单边外固定架也可以选择环形外固定架，但如病变骨段切除后骨缺损较大，考虑单边外固定架稳定性不够或无法安装时则选择环形外固定架。

骨搬移过程中，成骨能力需要通过拍片来进行确定，一般速度为每日４次，每次０．２５ｍｍ；年轻患者因成骨能力较强，最多可以每日６次，每次０．２５ｍｍ；年龄较大患者可放慢搬移速率，每日３次，每次０．２５ｍｍ。

此外还应充分告知患者禁止吸烟，避免影响成骨。

研究表明，在慢性骨髓炎患者开展骨搬移治疗中，联合硫酸钙抗生素载体治疗可以提升疗效［１０］。

因为骨髓炎病灶往往不仅是骨感染，周围软组织也有侵犯，即使做了骨段切除，周围软组织残留的细菌仍然可能造成感染复发，并影响二期骨缺损的修复。

而载抗生素硫酸钙可在病变部位持续释放抗生素，发挥杀菌作用。

其次，硫酸钙可以阻止软组织长入，这样在骨搬移会合过程中就不会出现软组织嵌顿，避免会合端因为软组织的原因出现骨不连。

硫酸钙骨粉在１个月左右开始吸收，完全吸收需要２～３个月，这与骨搬移速度相匹配。

一般大段骨缺损骨搬移时间会在２个月以上，这样硫酸钙放置在骨缺损处不会影响骨搬移时骨段的滑移，所以硫酸钙不需要二次手术取出，放在体内可完全吸收，这是硫酸钙相对于骨水泥的一个优势。

硫酸钙骨粉因为调制过程中不产热，理论上可以和各种敏感抗生素搭配使用。

最经典的搭配方式为５ｍＬ硫酸钙＋５００ｍｇ万古霉素＋８０～１２０ｍｇ庆大霉素或妥布霉素２～３ｍＬ，万古霉素主要针对革兰氏阳性菌，庆大霉素针对革兰氏阴性菌。

如果术前分泌物培养出致病菌，可根据药敏试验选择敏感抗生素。

骨搬移结合载抗生素硫酸钙联合治疗后，可以有效提升局部药物的浓度，减少全身反应，进而减少并发症，促使患者在短时间内控制感染，提升治疗效果。

感染是否控制主要结合术中清创是否彻底、伤口愈合、血清学指标等进行判断。

术后伤口干燥、局部无红肿渗液，同时血清学指标血沉、Ｃ反应蛋白、降钙素原逐步正常，都是感染控制的表现。

一般术后１个月内感染血清学指标可达到正常范围，此时截骨进行骨搬移较为安全。

如术前感染较重、术中清创不彻底，建议二期截骨骨搬移较好。

因清创术后感染未控制，可引起骨搬移截骨处感染，导致骨搬移失败。

如术前判断感染相对局限，术中清创彻底，可行一期骨搬移。

感染是否控制的判断也来源于术者对自己清创的信心。

骨搬移技术中的并发症包括：神经损伤、血管损伤、肢体肿胀、骨筋膜室综合征、皮肤压迫性坏死、钢针位置不当、针孔感染、畸形、钢针折断、骨再生障碍、关节功能障碍等。

神经血管损伤常见于外固定器穿针过程中未从安全通道进入，术前需做好手术设计。

肢体肿胀常见于术后创伤反应、下肢深静脉血栓形成，术后常规抗凝预防血栓、消肿治疗。

肢体肿胀也可能出现骨筋膜室综合征，术后应注意观察患肢末梢血运。

高度肿胀时患肢皮肤容易被外固定器的全环压迫，血液回流更加困难，进一步加重肿胀，甚至皮肤压迫性坏死，此时可移动全环的位置松解压迫肢体。

钢针位置不当会影响肢体活动，所以置钉时尽量减少对肌腱的影响，例如膝关节伸膝位置钉容易出现屈膝活动困难，故应在屈膝最大时置入股骨远端外侧钉。

针孔感染是较常见的并发症，一般可换药后用纱布对钉道进行加压包扎，如感染很重则考虑拔钉或更换螺纹钉位置。

骨搬移并发畸形常见于从肢体远端向近端进行骨搬移，如胫骨远端向近端骨搬移出现马蹄足，可在安装外固定器时加装足环预先固定足部于正常位置，防止足部畸形，也可在出现畸形后进行肌腱松解及足部外固定器安装。

钢针折断常见于安装时未进行拉张及活动量过大等，视情况更换钢针。

骨再生障碍常见于吸烟患者，术前进行健康宣教，术后禁止吸烟；术中骨搬移处截骨时注意保护骨膜，用骨刀进行皮质骨截骨，不用摆锯。

关节功能障碍常见于未进行功能锻炼以及出现肢体并发畸形的患者，可加强功能锻炼，并进行肢体畸形矫正。

骨搬移是一个漫长的过程，难免出现各种并发症，处理要及时。

综上所述，慢性骨髓炎用骨搬移结合硫酸钙抗生素载体治疗效果显著，对促使患者康复具有重要作用，值得推广。

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作者简介：王华（１９７８－），男，副主任医师，宜昌市第一人民医院，三峡大学人民医院骨科，４４３０００。

·２３４·　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓＶｏｌ．２７，Ｎｏ．５，Ｍａｙ．２０２１　。