康复医学@六 骨关节病的康复

第六章骨关节病的康复
第一节骨折的康复
骨或软骨的连续性和完整性发生断裂，称为骨折，骨骺发生分离也属骨折。

骨折是常见的创伤，在工作、生活、交通及运动中均可因为各种意外事故而发生。

复位、固定和功能锻炼是公认的骨折治疗原则。

功能锻炼是康复的主要手段，在促进骨折愈合，减轻和消除骨折后的不良影响方面起着重要的作用。

本章着重介绍骨折后的康复问题及康复治疗的意义和方法。

一、概述
1．骨折处理的目的骨折后产生良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态是骨折处理的最终目标。

良好的复位是治疗骨折的首要步骤，可选用手法整复、牵引或切开复位，复位越满意，骨折就越稳定，愈合也越快，对功能的影响也越小。

涉及关节的骨折或关节附近的骨折复位要求更高。

第二步处理是骨折部位的固定，包括外固定和内固定。

从骨折到愈合，是一个相当长的过程，固定可以达到以下目的：维持已有的复位；保持正常骨愈合的进行；为早期肌肉关节活动创造条件。

肌肉关节的活动不仅可以防止肌肉萎缩和关节僵硬，而且也有利于骨折愈合，所以只有将有效的固定和合理的运动结合起来，才能使骨折局部获得相对的稳定，并为肌肉与关节运动创造条件。

功能锻炼是治疗骨折的重要组成部分。

要根据骨折的不同阶段循序渐进，原则是尽早开始，目前已有某些骨折固定方法的改进可使功能锻炼提早进行，利于早期康复。

2．骨折的愈合过程骨折愈合是一连续过程，动物实验和临床观察证实骨外膜和骨内膜在骨折愈合过程中起主要作用，可分为如下阶段。

第一阶段（外伤性炎症恢复期）：这一过程约需2~3周或更长的时间，临床特点是骨折部位疼痛，肢体肿胀，骨折断端不稳定。

第二阶段（骨痂形成期）：实际上这一过程与第一阶段同时进行，约需3~4周的时间，临床特点是局部疼痛消失，肿胀消退，软组织损伤已修复，骨折断端渐趋稳定。

第三阶段（骨痂成熟期）：伤后约5~6周，局部软组织已恢复正常，肌肉力量已恢复，骨折部已有足够的骨痂，骨折断端已相当稳定。

第四阶段（临床愈合期）：伤后约7~10周，骨折愈合强度足以抵抗肌肉收缩引起的成角、剪力和扭转力。

在临床上局部无压痛，无肿胀，骨折部无纵向扣击痛，X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

第五阶段（骨性愈合与塑性期）：骨折断端的间隙完全消失，已达骨性愈合。

骨痂中的骨小梁适应力学的需要，逐渐进行调整而改变排列。

二、康复问题
1．损伤后炎性反应和肢体肿胀骨折后局部组织受到损害，同时并发出血和血管内血栓形成，临床上表现为红、肿、热、痛，病理上表现为一般的炎症反应，局部组织血流加快、充血、渗出增加，炎性细胞增多，吞噬功能加强，同时还产生全身反应，这些反应的强度与损伤的严重性呈正比。

骨折愈合后的肢体肿胀多由于血管壁弹性减弱、运动减少致肌肉的“唧筒”作用减弱所产生的血液回流障碍所致。

2．局部肌肉萎缩和肌力下降肌肉对废用十分敏感，肢体制动后肌肉的废用性萎缩很快发生。

实验发现，成年鼠的肢体制动3 d后肌肉失重即有统计学意义，正常人上肢长臂石膏固定一月，握力可下降44%。

这是因为肢体被固定时，肌肉收缩大为减少，神经的向心及离心冲动减少，神经的轴索流变慢，神经对肌肉的营养作用减少以及制动时局部组织血流减少所致。

多数废用性肌萎缩是可逆的，仅有肌纤维变细，当肌萎缩严重时，可有部分肌纤维透明变性并崩解。

值得注意的是在肌萎缩的同时，肌组织含水量增加，脂肪和结缔组织增生，故临床上对肌萎缩程度的估计可能常偏低。

3．关节活动障碍制动后关节周围纤维组织的挛缩及关节内外组织的粘连是导致关节主、被动活动均受限的一个重要原因。

关节囊、韧带、肌腱和疏松结缔组织缺乏必要的牵拉而逐渐挛缩，使关节活动受限。

老年人纤维组织挛缩的倾向增加，可因局部不太严重的损伤或其它原因而导致肢体多关节功能障碍。

制动时关节内滑膜纤维、脂肪组织增生，软骨表面有血管翳增生，可侵蚀软骨，形成关节内粘连。

而关节周围疏松结缔组织中的胶原纤维互相粘连、损伤后局部血肿和渗出物吸收不完全，致使纤维化造成瘢痕粘连、以及滑囊内滑液减少甚至干涸，滑囊闭合或消失则形成关节周围粘连。

除此以外可能存在的关节内结构异常如骨缺损、关节内骨折复位欠佳、关节内存在游离体、关节软骨因营养障碍而坏死甚
至剥脱形成溃疡等以及关节周围软组织严重损伤后的瘢痕形成均可明显影响关节的活动范围。

非外伤部位的关节也可因为长时间不活动导致关节僵硬，同样需要引起临床重视。

4．骨强度降低制动使骨丧失了应力负荷的刺激，同时使骨组织血液循环受到影响，导致骨代谢障碍，骨无机盐流失，引起骨质疏松，在肌腱、韧带附着处骨质疏松更为明显，粗暴的被动活动则可能造成撕脱性骨折。

5．关节稳定性减弱制动使关节韧带强度降低，同时由于部分肌肉萎缩、肌力下降，吸收及缓冲应力的能力减弱，使韧带失去保护和支持，而容易损伤。

6．整体机能下降骨折后因各种原因如下肢或脊柱骨折、年老体弱者、其它严重的骨折或合并其它损伤而需要较长时间卧床休息，可对全身健康产生明显影响，各系统机能均发生减退，容易并发坠积性肺炎、压疮、便秘、尿路感染及静脉血栓形成等。

7．日常生活活动能力下降局部制动、卧床休息、关节活动受限及肌力下降可使骨折患者日常生活和工作受到明显影响。

因骨折部位、严重程度及对身体影响的不同，患者日常生活活动能力下降的程度差异较大。

8．心理障碍因各种原因而产生上述的康复问题，特别是经过康复治疗后功能障碍仍较明显，并有可能长期存在时，患者可出现各种心理问题如焦虑、忧郁等，如果这种功能障碍严重影响患者的生活质量和工作要求时，更应注意其心理的异常变化。

三、适应证和康复临床分期
各种类型的骨折包括开放性骨折和非开放性骨折；关节内骨折和关节外骨折；稳定性骨折和不稳定性骨折，经妥善复位、固定处理后均应及时开始康复治疗。

在骨折延迟愈合并针对原因进行必要的骨科处理同时，也应加强康复治疗，给骨骼以一定的应力刺激，改善肢体血液循环，促进愈合。

若有局部炎症、病理性骨折时禁忌功能锻炼，关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理时应暂缓功能锻炼。

骨折的康复治疗应遵循骨折后的病理变化过程，但这一连续过程不能截然以时间划分。

为便于临床制定和实施康复治疗计划，可分为两期进行康复治疗。

在骨折愈合的前三个阶段，断端尚未达到坚固稳定，局部肢体尚需固定制动，可进
行第一期的康复治疗，由于此期骨折处于愈合过程中，又称愈合期康复。

自骨折愈合的第四阶段起，断端已达稳固，外固定已去除，可进行第二期的康复治疗，由于此期骨折己基本愈合，康复治疗着重于功能恢复，又称恢复期康复。

四、康复治疗基础
1．康复治疗的目的主要是采取综合性的措施，尤其是有计划、有目的的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复。

为此早期进行康复治疗是关键，可以最大程度地减少制动所产生的不良影响，但不适当的活动又可能影响骨折对位对线的准确性，造成骨折断端的移位，减缓愈合过程，所以良好的复位和坚强的固定是尽早开展康复治疗的前提。

2．康复治疗的基本作用主要有促进血肿和渗出物的吸收；促进骨痂形成和重塑；预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促进关节活动度的恢复；预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力的恢复；防止发生制动综合征，尽早恢复日常生活活动能力。

五、康复治疗方法
（一）第一期康复（愈合期康复）
此期康复尤为重要，可以明显减轻骨折后的不良影响，也为第二期的康复创造了良好的基础。

但因为各种原因，此期康复尚未得到应有的重视和普遍开展，常常是制动解除后，发现肢体僵硬萎缩再进行康复治疗，不仅费时费力，而且功能恢复也可能不理想，此种状况应尽快加以改变。

在骨折复位并进行固定或牵引2~3 d后，局部损伤反应开始减退，即可开始康复治疗。

1．固定部位远端和近端的关节进行主动或被动活动训练，此种活动应在关节所具有的各个活动平面上进行，逐渐增加活动范围和运动量，避免影响骨折断端的稳定性。

每日2~3次，每个活动轴位10~20次。

在这种未固定关节的训练中，尤其要加强易发生挛缩关节的活动，如肩关节外展、外旋，掌指关节屈伸和踝关节背伸等活动。

2．固定区域的肌肉在复位基本稳定，无明显疼痛时可进行等长收缩，每日2~3次，每次约5~10分钟。

主动的肌肉收缩能使肌腹和肌腱向近端滑移，是防止或减轻粘连的重要方法之一。

3．尽可能保持正常活动对于维持机体整体功能水平具有重要的作用，包括
未受伤肢体的正常活动，尽早起床站立、负重行走，即使是下肢骨折者也应努力拄拐或扶持物体起立，必须卧床的病人特别是年老体弱者，要做卧位保健体操，保健体操内容应包括深呼吸和咳嗽练习、腹背肌练习、未受伤肢体的正常活动以及大肌群的用力收缩等。

4．关节内骨折固定3~4周后，可于每日取下外固定物，受累关节进行短时间、不负重的主动活动，然后再予以固定，每日1~2次，活动幅度及重复次数逐渐增加。

局部夹板固定时，关节的主动活动可提前至伤后半月，活动量也应逐渐增加。

5．理疗包括光疗、电疗、热疗等也常使用，电疗因为可以刺激肌肉被动收缩临床较多使用，合并周围神经损伤时，肌肉的萎缩更为明显，可以在石膏上开窗进行电刺激。

6．在骨折部位的近端与远端未被固定部分进行按摩，有利于消肿、预防或减轻粘连，按摩应从远端向近端逐渐进行。

7．持续被动活动（CPM）骨折已经内固定且无需外固定则可早期进行CPM 治疗。

此方法是由加拿大著名骨科医生Salter Robert 在1970年提出并运用于临床的一种治疗方法。

利用机械和电动活动装置，使肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐渐增加活动范围。

适应证较广包括关节内手术后，骨折内固定术后，肌肉、肌腱、韧带损伤术后，关节松解术后，人工关节置换术后等。

许多实验证明，CPM可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复。

临床实践证明，CPM可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症。

（二）第二期康复（恢复期康复）
在固定去除后，存在着程度不同的关节活动受限和肌肉萎缩，康复治疗的主要目的是争取关节活动度及肌力的最充分和最迅速的恢复，恢复日常生活、工作和运动能力。

1．关节活动度练习恢复关节活动度常是患者的首要要求。

轻度的关节活动受限经过主动、助力和被动锻炼可逐步改善，关节存在较牢固的挛缩和粘连时需进行关节持续牵引，热疗因可放松挛缩粘连的组织，软化瘢痕，在锻炼前和牵
引中配合使用能增强练习的效果，有时还须选用以下治疗。

（1）关节松动术主要利用关节的生理运动和附属运动被动地活动病人关节，以改善关节活动范围，通常选用Ⅲ级或Ⅳ级手法。

（2）间断固定对挛缩过于顽固的关节，在作上述各种增进关节活动范围治疗的间隙进行固定，以减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果。

固定材料可用夹板、石膏、热塑材料，固定的位置应逐渐调整，关节活动度增加时，应在新的角度进行固定，固定不宜过紧，以免产生压疮。

（3）麻醉下手法松动关节使用较大力量，在麻醉下撕裂挛缩、粘连组织，从而改善关节活动范围。

尚存在不同意见，虽然临床常有成功的报告，但也有人认为关节活动度严重受限时，其关节内外挛缩及粘连组织的牢固程度往往超过骨质疏松的松质骨，很可能造成骨骺端骨折或撕脱骨折，这种“意外”临床也并非少见。

笔者认为关键问题是尚无精确的方法确定挛缩、粘连的位置和程度，无法确定这一治疗可以增进关节活动度的范围大小，故存在一定的盲目性，更大程度依赖于临床经验。

2．肌力练习如无周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤，肌力多在3级以上，应进行抗阻练习。

肌力练习应和关节活动度练习同时进行。

3．作业治疗随着关节活动度和肌力的恢复，应逐渐增加肢体动作的复杂性和精确性练习，以恢复其实用功能。

上肢着重于完成各种精细动作的各种练习，下肢着重于正常负重和行走的各种练习。

（三）康复治疗注意事项
1．熟知患者全部病情，定期进行关节活动范围和肌力评定。

2．掌握骨折的愈合进程，开始康复时及改变康复方法时必须确切掌握骨折最近的愈合状况，以评估断端的牢固程度。

简单方法是及时摄片检查，了解骨痂的生长情况。

3．康复治疗必须循序渐进，逐渐加量。

由于患者可承受的运动负荷无法精确定量，加之患者功能恢复的迫切要求，为避免因过量训练而造成的不良影响，运动负荷应渐进增加。

4．密切观察骨折局部的情况运动负荷过量可造成局部损伤，轻者局部肿胀、疼痛，多因局部反复、微小的损伤积累所致，可暂停或减少训练数天，局部
冷敷，用消炎镇痛檫剂或软膏即可，严重者可产生骨痂断裂，骨折断端重新分离，通常在这一过程中，局部反复出现疼痛、肿胀和压痛，必须予以高度重视。

此点也需特别向患者本人和家属交代。

5．禁忌暴力任何时候都不应企图通过暴力来改善患者功能。

6．关节活动范围练习应和肌力练习同步进行，以避免关节软弱不稳导致关节损伤。

7．做好宣教工作整个康复治疗过程中要求患者积极参与、密切配合，应清晰讲解各项练习的目的、方法和要求，对因各种原因不能来医院治疗者更需详细说明。

（四）脊柱骨折后的康复
脊柱骨折多发生于脊柱活动度较大的部位，如颈椎5、6和胸腰段等。

可分为稳定骨折和不稳定骨折，单纯的椎体楔形压缩不超过椎体前缘原有高度的1/3者，称为稳定骨折；椎体骨折合并附件骨折、脱位、棘间韧带断裂、脊髓损伤及严重的椎体粉碎性骨折者，称为不稳定骨折。

本节主要论及胸腰椎骨折后康复的特殊方面。

康复治疗的目的是防止躯干肌萎缩，促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，防止下腰痛及消除长期卧床对机体的不利影响。

1．稳定骨折
愈合期康复不作复位及固定时，卧床一周左右，开始进行腰背肌训练。

训练强度及时间应逐渐增加，并避免局部明显疼痛。

训练中及床上翻身时应避免脊柱前屈和旋转。

4~5周后如作卧位练习时无痛，可起床站立行走，时间逐渐延长。

应采用俯卧位下床方法，由卧位起立时，先在床沿上俯卧，一腿先下地，然后撑起上身，再放下另一腿成站立位，中间不经过坐位，以免腰部屈曲，由站立位卧下时按相反顺序进行。

骨折基本愈合后才可取坐位，但应避免屈腰坐。

站立和坐位时可配带腰围。

作石膏固定时，石膏干燥后即可开始作卧床背肌等长收缩训练，1~2周后，增加适度的腹肌练习。

局部无疼痛时，可起床站立行走，作上下肢活动。

恢复期康复约在受伤3个月以后，骨折愈合，石膏去除后作进一步的腰背肌及腹肌训练以及腰椎柔软性练习。

2．不稳定骨折
多需手术治疗，术后卧床1个月左右，继以石膏背心固定3~4个月。

康复训练应适当延缓，术后2~3个周开始轻度背肌训练，石膏干燥后作背肌等长收缩训练及轻度腹肌训练，2个月后开始站立行走。

第二节关节炎和关节置换术后的康复
一、关节炎的康复
（一）概述
关节炎是指关节的炎性和破坏性病理改变，或非炎性但具有机械力学退行性进程，有多种临床类型。

本节主要介绍骨性关节炎和类风湿性关节炎的康复治疗。

1、类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是以慢性多关节炎为主的一种全身性自身免疫性疾病。

主要表现为小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍。

典型症状为对称性关节炎症表现，最常侵犯四肢小关节，有晨僵感，皮下可有结节，实验室检查类风湿因子阳性，X线显示关节间隙变窄，骨质疏松等改变和反复发作的慢性病程
2、骨性关节炎指以关节退行性变和继发性骨质增生为主的关节病变。

常见于中老年人。

无明显病因，可能和年龄、遗传、体质、代谢等因素有关。

由于年龄增大，软骨的积累性损伤和软骨粘多糖下降及纤维成分的增加，从而导致软骨韧性下降。

主要病理改变为（1）软骨面变性、产生裂隙，碎块脱落，形成关节内游离体，直至软骨面消失，骨端外露。

（2）深层钙化软骨增厚和髓内血管及纤维组织增生而形成新骨，骨面致密，增厚，使边缘骨刺形成。

（3）运动压力传递到松质骨髓腔内，使骨小梁受压而萎缩、吸收，形成囊样空洞（囊内含滑液、纤维组织、纤维软骨）（4）关节囊滑膜充血水肿、纤维增生而肥厚、滑液增多。

临床表现主要为关节钝痛，早期为间断性，后期可以是持续性，活动加剧，休息缓解。

长时间固定姿势症状加重，稍加活动后缓解。

部分患者有关节活动障碍和“交锁”症状。

体检可见关节肿大，有时有积液，关节周围压痛，关节活动受限，但一般不出现关节强直。

X线早期变化不明显，逐步出现关节间隙狭窄，关节边缘骨刺、骨端硬化，软骨下囊样透亮区，最后是骨端改变和关节内游离体。

（二）康复问题
1．限制日常生活活动慢性骨关节疼痛导致患者活动时症状加重，从而减少活动。

而单纯的减少活动可以影响软骨的营养，从而加重软骨退变。

由于体力活动减少，将增加肥胖、高血脂、高血压和冠心病的发病率或加重病情。

肥胖本身又可以加重关节负荷，导致活动时疼痛，从而形成恶性循环。

2．肌肉萎缩和肌力减退疼痛可引起肌肉活动减少，造成废用性肌肉萎缩和肌力减退。

此外疼痛还可通过神经性抑制作用，影响肌力。

3．关节活动障碍关节和关节周围组织的进行性退变，导致关节挛缩。

由于关节挛缩而影响步态，增加活动时能量消耗。

同时也形成异常的步态，导致关节负荷异常。

4．生活质量下降和心理障碍由于关节疼痛的反复发作和对日常活动的恐惧，患者的生活质量显著下降，同时产生严重心理障碍。

慢性疼痛本身有显著的心理成分，因此心理压抑可加重疼痛症状。

（三）功能评估和康复治疗分期
1、病残评估美国风湿病协会的残疾分级标准是：
（1） I级功能完好，能无困难地进行各种活动。

（2）II级虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动。

（3）III级功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动。

（4） IV级大部分或完全功能丧失，需卧床或限于依靠轮椅活动，生活自立丧失或仅保留极少部分。

2、临床分期和康复治疗适应症
（1）急性期对肌无力者，通过适宜的肘腕练习，以维持肌力；对关节活动受限者，通过适当的功能锻炼，以维持受累关节的功能；对潜在畸形者，可应用夹板以防止关节进一步损伤和畸形的出现；对生活自理能力减退者：在急性发作间隙期，利用辅助支具，尽可能生活自理。

（2）亚急性或稳定期：对肌无力者，通过运动和生活活动，要求提高受累部位肌力半级以上；对活动受限者，通过合适活动，维持或改善活动功能；对潜在畸形者，给予保护关节的指导，防止或延缓畸形的发生。

（四）康复治疗
1、休息与运动
（1）休息（包括局部休息）对炎性关节宜局部休息，以有利于缓解疼痛、炎症和预防挛缩，休息2周左右不至于产生关节强直。

如为多个关节受累，对应用抗炎药物未能控制症状者，宜卧床休息4周，以减轻疼痛，减慢血沉，减轻僵硬感。

对采用能量节省技术练习的患者，即每活动或工作30min左右应有短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。

如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，宜教给患者如何调整其活动以减轻症状。

这种方案与完全休息组相比则症状改善较明显，活动能力较好。

（2）运动关节炎时，由于关节活动减少，肌萎缩，全身无力，疼痛，关节肿胀，不稳，改变关节负重反应等容易造成动力学的失衡。

进行适宜运动可增加关节活动，增强肌力，增进静力性和动力性的运动耐力，减少关节肿胀，使关节在较好的生物力学条件下进行活动，提高骨密度，改善全身状况和提高生活质量。

2．理疗
（1）热疗包括热水浴、热敷、温泉浴等，有利于关节炎患者缓解疼痛。

通常关节温度低于体温，在主动运动中皮肤和关节温度可增至34~37.5℃。

湿热敷3min可提高软组织温度3℃，其深度为1cm，短时间浅表热可使炎症的膝关节温度降低1℃。

但若用微波则膝关节温度上升约4.4℃，短波上升约5.4℃，超声波温度升高最明显。

如果关节温度由30.5℃增至36℃（如活动性类风湿性关节炎），其胶原酶活性可提高4倍，从而破坏软骨。

超声波无论对浅表或深部关节均能明显提高关节的温度，因而不适宜关节炎的治疗。

有文献报道，给关节先表热加温持续4h，也可达到上述温度。

因此，热敷时间通常以20min为宜。

（2）冷疗冷疗可降低皮肤和肌肉温度，因冷疗可抑制滑膜中胶原酶活性。

有些研究表明，冷疗既可环节疼痛，又可减轻肌痉挛，降低肌梭活性，从而提高痛阈。

但冷疗对Raynaud病，冷过敏者、冷沉球蛋白血症和阵发性寒冷性血红蛋白尿者禁忌。

突然加冷也可产生不适和应激反应。

（3）TENS 也可用于关节炎的止痛，但通常在冷疗或牵张运动中应用，并可增进关节活动范围。