XX市互联网上网服务营业场所设立申请表【模板】
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**市互联网上网服务营业场所设立申请表
□法人企业□非法人企业□中外合资、合作企业
基
本
情
况
申请人
（单位名称）
住所
注册资本
（万元）
经济类型
营业面积
（㎡）
计算机数量
（台）
从业人数
电话/传真
ISP提供商│ │上网方式
上网方式
法
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
技术管理员
姓名
安全管理员
姓名
电话
电话
身份证
号码
身份证
号码
联系人
本人(单位)申请设立互联网上网服务营业场所，遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》的相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
法人/主要负责人（签章）：
年月日
移动电话
电话/传真
注：
一、申请人指拟设立场所பைடு நூலகம்工商部门登记注册的名称。
二、住所指拟设立场所地址。
三、法人企业填写法人栏，非法人企业填写主要负责人栏。
四、签章栏须法人/主要负责人在受理时当面签署。
□法人企业□非法人企业□中外合资、合作企业
基
本
情
况
申请人
（单位名称）
住所
注册资本
（万元）
经济类型
营业面积
（㎡）
计算机数量
（台）
从业人数
电话/传真
ISP提供商│ │上网方式
上网方式
法
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
技术管理员
姓名
安全管理员
姓名
电话
电话
身份证
号码
身份证
号码
联系人
本人(单位)申请设立互联网上网服务营业场所，遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》的相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
法人/主要负责人（签章）：
年月日
移动电话
电话/传真
注：
一、申请人指拟设立场所பைடு நூலகம்工商部门登记注册的名称。
二、住所指拟设立场所地址。
三、法人企业填写法人栏，非法人企业填写主要负责人栏。
四、签章栏须法人/主要负责人在受理时当面签署。