湖北省水利工程质量监督申报表(新版)

编号：湖北省水利工程质量监督
申报表
工程名称：
项目法人：（盖章）法定代表人：（签字）
20 年月日
填表说明
1 项目法人应严格按照《湖北省水利工程质量监督申报表》的格式、内容如实填写，报质量监督机构登记。

2 编号由质量监督机构确定。

3 《湖北省水利工程质量监督申报表》中，有关单位人员数量可根据实际情况增行填写。

4 主要建设内容应按批复的初步设计内容填写。

—1—
工程名称建设地点主管部门
可行性研究报告
批准机关批准日期、文
号
初步设计（或实施方案）报
告
批准机关批准日期、文
号
批复工期
计划开工日期计划竣工日期
主要建设内容
总工程量
土石方m3砼及钢筋砼m3
砌体m3（其他）
总投资万元其中建安工程投
资
万元
项目法人
单位名称
法定代表人
职称及
证书编号
联系电话技术负责人
职称及
证书编号
联系电话
质量管理部
门负责人
职称及
证书编号
联系电话
资格证书
及编号
电子信箱
现场管理机构
单位名称
现场负责人
职称及
证书编号
联系电话技术负责人
职称及
证书编号
联系电话
质量管理部
门负责人
职称及
证书编号
联系电话
资格证书
及编号
电子信箱
—2—
设计单位
单位名称
资质等级
及证书编号
法定代表人职务、职称联系电话
现
场
主
要
人
员
负责人
及专业
职称及
证书编号
联系电话
成员及
专业
职称及
证书编号
联系电话
成员及
专业
职称及
证书编号
联系电话
成员及
专业
职称及
证书编号
联系电话
成员及
专业
职称及
证书编号
联系电话
勘察单位
单位名称
资质等级
及证书编号
法定代表人职务、职称联系电话
现
场
主
要
人
员
负责人
及专业
职称及
证书编号
联系电话
成员及
专业
职称及
证书编号
联系电话
成员及
专业
职称及
证书编号
联系电话
设备制造单位
单位名称
资质等级
及证书编号
法定代表人
职务
职称
联系电话
项目负责人
职称及
证书编号
联系电话
设备制造
主要内容
设备制造
工程量
—3—
监理单位
单位名称
资质等级
及证书编号
法定代表人
职务
职称
联系电话
总监理
工程师及专
业
职称及
证书编号
联系电话
总监岗位证
书编号
电子邮箱
副总监理
工程师及专
业
职称及
证书编号
联系电话
从业资格及
岗位证书编
号
电子邮箱
监理工程师
及专业
职称及
证书编号
联系电话
从业资格及岗
位证书编号
监理工程师
及专业
职称及
证书编号
联系电话
从业资格及岗
位证书编号
监理工程师
及专业
职称及
证书编号
联系电话
从业资格及岗
位证书编号
监理员及专
业
职称及
证书编号
联系电话
监理员岗位证
书编号
监理员及专
业
职称及
证书编号
联系电话
监理员岗位证
书编号
监理员及专
业
职称及
证书编号
联系电话
监理员岗位证
书编号
—4—
施工单位
单位名称
资质等级
及证书编号
法定代表人职务、职称联系电话
项目经理
（建造师）
职称及
证书编号
联系电话
从业资格
及证书编号
电子信箱
技术负责人
及专业
职称及
证书编号
联系电话
质量管理
负责人
职称及
证书编号
联系电话
资格证书
名称及编号
电子信箱
标段主要
建设内容
工程量
土石方m3砼及钢筋砼m3
砌体m3（其他）
施工单位
单位名称
资质等级
及证书编号
法定代表人职务、职称联系电话
项目经理
（建造师）
职称及
证书编号
联系电话
从业资格
及证书编号
电子信箱
技术负责人
职称及
证书编号
联系电话
质量管理
负责人
职称及
证书编号
联系电话
资格证书
名称及编号
电子信箱
标段主要
建设内容
工程量
土石方砼及钢筋砼
砌体（其他）
—5—
申报办理水利工程质量监督手续资料清单
序号资料名称份
数
原件/复
印件
核查情况备注
1 湖北省水利工程质量监督申报表
2 原件
2 经审批的项目实施方案报告、概
算、图纸
1 原件
3 项目初步设计或实施方案审批文
件
1 复印件
4 年度投资计划下达文件 1 复印件
5
项目法人批复成立文件
及项目法人内设机构设立文件
1 复印件
6 项目代建合同及代建机构
设立文件（如有）
1 复印件
7 勘察设计单位明确项目组（设代
组）和人员文件及人员资格证书
1 复印件
8 监理单位中标通知书、监理合同
及其单位资质证书
1 复印件
9 项目监理机构成立文件及监理
人员资格证书、注册证书
1 复印件
10 施工单位中标通知书、施工合同
及其单位资质证书
1 复印件
11 项目施工管理机构成立文件
及主要人员资格证书
1 复印件
12 施工自检合同及检测单位资质 1 复印件
13 按规定需要提交的其他文件资料 1
—6—
水利工程质量监督申报资料登记回执工程名称
申报单位
申报时间
申报单位经办人联系电话
受理单位经办人联系电话
工程质量监督单位登记意见经审查：
□项目法人所报资料齐全，质量监督机构将在14个工作日内受理批复。

□项目法人所报资料基本齐全，请尽快补充报送以下资料：
1）
2）
3）
负责人(签字)：
(盖公章)
20 年月日
备注回执为一式两份，一份返回申报单位，一份存档。

—7—。