事故案例教材人身伤害篇2

事故案例教材人身伤害篇2
工作尚未许可，提前到场触电
【简述】2004年11月01日，某电厂检修人员在未取得工作许可的情况下，进入8号炉电除尘变压器间工作，由于安全监护不到位，导致一名临时工触电死亡。

【事故经过】2004年11月01日08时，电力检修分公司电气队召开班长会，队长李某某布置6号机组小修（小修第一天）工作，同时安排临时工邓某（死者，某保洁服务中心雇佣人员，参与该电厂脱硫工程劳务工作）到电气队变压器班参加6号机组小修工作。

08时30分，变压器班班长周某某回班安排本班组6号机组小修工作，提出了安全要求和注意事项,08时45分，班组各工作负责人到三单元办理工作票手续，陆续开始工作,09时50分，周某某让本班检修工钟某某到网络值班室询问“8号炉电除尘变压器检修”工作票措施是否完成，是否可以办理工作票许可手续。

此时，变压器班专责工王某某对马某说：“我去取螺丝平垫，你们先去，在8号炉电除尘变压器门外等我，我随后就到”。

09时58分，王某某来到8号电除尘变压器门外，发现马某没在，问邓某：“马某去哪了”，邓某说：“他去拿钥匙了”，随后看到马某从三单元电除尘器控制室楼梯下来。

10时00分，马某拿钥匙打开8号炉电除尘变压器间小门。

马某、邓某先后进入，两人将大门打开，王某某随后进入变压器间。

10时01分，马某说去还钥匙，王某某说一会儿再还，话音刚落马某发现邓某右手触及8号炉电除尘变压器高压侧A相引线，王某立刻跑到近前，将邓某脱离电源，并马上进行心肺复苏抢救，同时用手机拨打120急救中心和厂职工医院电话。

10时15分，厂职工医院医护人员和120救护人员先后赶到，立即进行全力抢救。

11时30分，邓某抢救无效死亡。

【事故原因】
1. 邓某在未经许可的情况下，触及8号炉电除尘变压器高压侧
A相引线，是造成人身触电死亡的直接原因。

2. 马某违反《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）有关工作票和高压室钥匙规定，在工作票正在办理、安全措施尚未到位及工作未取得许可的情况下，从三单元电除尘器控制室取得钥匙，违章打开8号炉电除尘变压器间大门。

在打开变压器大门后马某、王某某未对邓某进行有效的监护，是造成此次事故的直接原因。

3. 周某某违反《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）有关工作票规定，未安排“8号炉电除尘变压器检修”工作票工作负责人参加工作，工作不负责任，造成人票分离，使此项工作无工作负责人，是造成此次事故的间接原因。

4.8号炉电除尘变压器门钥匙管理不善，保管、使用制度未落实，钥匙管理失控，是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】
1. 开展“两票”执行情况的专项检查，加强“三种人”的安全教育，严格贯彻执行《中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准》，推进“两票”管理标准化工作，加强“两票”全过程监督检查，严格考核，安全措施不到位、工作未取得许可前，严禁进入作业现场，坚决杜绝无票作业。

2. 加强临时用工的管理，严禁直接雇佣临时工。

3. 加强对生产系统钥匙的管理，立即对全厂升压站、变电所、配电室、变压器间钥匙使用和管理进行全面检查，对目前存在的钥匙使用随意、管理不善和锁具的问题立即整改，对变电所配电室钥匙管理规定进行补充、完善，下发到班组，并认真执行。

钥匙借用必须符合要求，并认真登记，坚决杜绝钥匙使用的随意性。

4. 加强“危险点分析与控制”工作，认真组织班组人员学习《中国大唐集团公司危险点分析与控制工作管理办法》，提高广大职工对“危险点分析与控制”的认识，严肃认真进行“危险点分析与控制”，不折不扣地执行。

各级领导、管理人员、安全员要下到生产现场检查、指导，确保“危险点分析与控制措施”能够真正落实。

5. 构建安全信息网络平台，开展一日工作安全提示。

将全厂每一项工作的工作内容、安全措施、危险点分析与控制措施在厂信息网络上公示于众，使之得到全体人员的共同监督。

事故现场照片
事故现场示意图
隔离棚不可靠，坍塌砸人致死
【简述】2005年08月26日，某电厂在2号炉大修中，因未及时清理灰斗隔离棚上杂物致隔离棚坍塌，造成在下部工作的外委单位一作业人员死亡。

【事故经过】某省防腐企业集团有限公司(以下简称防腐公司)通过招标，承包了某电厂1号机组2号炉大修保温工程。

2005年08月19日，1号机组大修正式开工。

2005年08月26日，1号机组大修第8天。

防腐公司保温施工队队长骆某某按照大修工程计划，安排保温施工队人员继续拆除2号炉耐火水泥工作；防腐公司保温施工队袁某某（死者）、孙某某两人负责清理2号炉粗灰斗灰沟工作。

09时30分，2号炉粗灰斗隔离棚塌落（2号炉粗灰斗隔离棚是为防止高处落物伤人而搭设，塌落的隔离棚距0米地面约5.8米，隔离棚长9.48米，宽1.8米，总面积约17平方米）,袁某某、孙某某被塌落的隔离棚及其表面的耐火水泥、保温灰压在下面，大修现场人员及其他单位人员立即进行抢救。

09时41分，将2人相继救出，转送医院继续抢救。

12时30分，袁某某因颅脑损伤,抢救无效死亡。

孙某某经CT、X光照像等检查未发现问题，于当天返回住处。

【事故原因】
1. 某公司施工人员在2号炉顶棚过热器及水冷壁耐火塑料和保温的拆除中，未严格执行甲方关于清理工作要求及时对隔离棚上的塑料保温杂物进行清理；未严格执行甲方关于用喷壶浇水的规定，用水直接冲洗顶棚过热器的灰尘杂物做防尘处理，致使冲洗水及杂物堆积到隔离棚上，隔离棚上的负载大于隔离棚承受载荷。

经计算隔离棚的承受载荷应不大于4266公斤，塌落现场耐火塑料和保温灰估算为6254公斤，计算冲水3～4分钟流量为2700公斤。

由于隔离棚上石棉布铺设严密，又有耐火塑料和保温灰，冲洗水不容易排除，加上隔离棚自重408公斤，使得隔离棚超载负荷达5096公斤。

加之隔离棚
上堆积物分布不均匀，左前侧堆积较多，造成由左侧向右侧第一、第二、第三横木无法承重先后断裂，使隔离棚整体塌落。

隔离棚负重超载，是造成此次事故的直接原因。

2. 某公司主要领导和负责施工的主管领导对施工现场安全监察不到位，对公司员工的安全教育不到位，对隔离棚的使用没有相应的管理制度，现场施工安全措施不具体，检查落实不到位，是造成此次事故的间接原因。

3. 对隔离棚验收不规范，在甲方提出搭设方案后，防腐公司未组织专业人员认真对隔离棚搭设方案进行载荷数据的技术核算，是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】
1. 监督对1号炉粗灰斗隔离棚表面杂物进行全面清理，同时对隔离棚进行加固，明确责任人每天进行检查。

2. 针对这次事故暴露出的现场管理人员危险意识不强的问题，组织人员学习《危险点分析与控制工作管理办法》，强化广大职工对“危险点分析与控制”的认识，严肃认真进行“危险点分析与控制”，不折不扣的执行。

各级领导、管理人员、安全员要下到生产现场检查、指导，确保“危险点分析与控制措施”能够真正落实。

3. 组织人员对现场使用的脚手架、起重机械、电动工器具、炉膛起吊架等进行全面检查，对存在问题的立即停止使用，整改验收合格方可投入使用。

同时对有关技术标准、使用标准、管理标准进行全面检查，补充完善，做到有章可循，严格管理，确保落实。

4. 加强招投标管理，严格对进厂外来施工单位的审查，确保施工单位和人员符合安全要求。

事故现场示意图
私自雇人干活，措施不全送命
【简述】2005年09月28日，某电厂在翻车机煤斗、煤篦子清理工作中，由于煤斗壁积煤突然塌陷，导致一名临时工被埋死亡。

【事故经过】2005年09月28日，发电部运行四值当值燃运班班长王某对设备运行状况和运行方式进行交代和工作布置后，要求当班对1号翻车机煤斗、煤篦子进行每月一次的定期清理工作，并在交接班会上要求翻车机值班员重点将煤斗内的煤拉空。

08时30分，开始用1号翻车机上煤。

09时40分，翻车机落煤斗拉空，上煤结束，停运翻车机。

08时33分，班长王某私自电话联系他本人认识的当地农民王某（死者）来厂帮助清理煤斗、煤篦子。

09时30分，农民王某,到达燃运班。

11时02分，班长王某安排翻车机两位值班员去打扫卫生，自己负责翻车机煤斗、煤篦子清理的现场监护工作。

11时10分，农民王某系好安全带（加长绳约6米左右），班长王某将加长安全绳缠绕在邻近水泥柱上一圈用手拉紧后，让农民王某慢慢进入煤斗，用铁铲进行清掏，在清淘过程中，煤斗壁北侧积煤突然向南塌陷，将农民王某埋入煤中。

班长王某立即组织班组其他成员进行抢救。

11时25分，农民王某被救出，立即就地进行人工呼吸，并向领导做了汇报。

11时35分，农民王某被送往就近医院进行抢救。

12时20分，农民王某抢救无效死亡。

【事故原因】
1. 农民王某对存在的安全隐患分析、认识不清楚，安全措施执行不力，对班长王某的违章指挥盲目服从，在没有做好切实可行的安全措施的情况下，深入到煤斗北角沉积煤的陡坡下侧进行捅堵煤，致使沉积煤坍塌，是造成此次事故的直接原因。

2. 班长王某严重违反中国大唐集团公司有关现场用工管理工作的规定，私自雇工，并违反《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第144条规定，安排临时工进入有煤的煤斗内进行工作,且未采取可靠的安全措施，是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】
1. 加强发包工程与生产现场的用工管理，认真做好发包工程的资质审查。

本企业不能完成的工作，必须以发包工程的方式对外发包。

确实需要雇佣外来用工的，要签定合同期两年以上的合同，并保持其工作岗位固定。

对于合同用工，要视同正式员工一样，进行安全教育培训和管理。

2. 加强职工队伍管理，严肃劳动纪律，严禁任何车间、班组和个人，以本车间、班组和个人的名义对外发包工程，雇佣各类外来用工人员。

3. 在现场作业时要严格执行工作票制度，做好危险点分析与预控，采取切实措施保障作业人员的安全。

事故现场示意图
存放皮带不牢，坠落砸人死亡
【简述】2005年11月16日，某电厂在整理库房过程中，由于放置不稳，货架上的皮带卷坠落，将下方的一名工作人员砸伤致死。

【事故经过】2005年11月16日08时20分，检修二班班长张某带领赵某（死者）等4人整理本班组库房。

在整理3号库房时，由赵某用叉车将3卷宽1m、直径1.62m，2吨重的输煤皮带放到了库房南侧高1.7m皮带架上（架子用100mm工字钢制作，宽0.6m，距离墙面0.16m）。

工作完成后5人又继续整理东侧架子下的托滚，将托滚整齐摆放到北墙架子下面。

10时20分左右，事前放在南侧皮带架上的一卷皮带落下，将赵某压在下面，其他工作人员立即用叉车将皮带抬起，将赵某救出，送往医院抢救，经抢救无效死亡。

【事故原因】
1. 赵某在用叉车往货架上摆放重物(皮带)时，物品放置不当，物品未放平落实，加之墙面不平，且有一截突出的钢筋，造成物品(皮带)与墙面上方出现一定空档，使物品向货架外侧倾斜，处于不安全状态。

由于重力作用，使物品重心逐渐偏离货架的支撑点，造成坠落，是造成此次事故的直接原因。

2. 作业人员，放置完皮带后，没有认真检查是否放置牢固,是造成此次事故的间接原因。

3. 工作前没有认真开展危险点分析工作，对作业过程中存在的危险点认识不足，是造成此次事故的间接原因。

4. 仓库中照明不足，是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】
1. 对生产、后勤所有仓库、物料场进行安全检查。

物品的摆放要防止倾倒、坠落，以免损坏货物或伤人。

要采取防止货架、货物倾倒引起连锁反应的措施。

较大、较重的物品应放在较低的位置，特型物品尽量采用专用货架。

2. 物品、材料的存、取作业，要摆放到位，放置稳固，对可能
滚动、滑落的，要采取防滑、止挡措施。

3. 认真开展一次全员的危险点分析与控制工作培训，进一步提高员工对作业现场危险点的辨识能力。

4. 对生产厂房，各类库房、办公场所等区域的照明情况进行全面检查，发现问题，立即整改。

事故现场图片
检修不做安措，运行误启伤人
【简述】2006年03月09日，某发电公司在一期输煤系统A斗轮机检修过程中，检修队伍随意更换检修班组成员、设备传动试验不押工作票、传动过程中再次处理设备，仍不履行重新许可手续，运行人员启动设备不认真，造成一名检修工作人员死亡。

【事故经过】一期输煤系统的运行工作由甲项目部承担，一期输煤系统维护的工作由乙项目部承担。

2006年03月06日，乙项目部工作负责人侯某某办理了热力机械第一种工作票，票号为SM1R10603020；工作内容为：A斗轮机斗轮轴承更换（一、二期输煤）；计划时间为：2006年03月06日12时00分开始至2006年03月09日17时30分结束。

在采取了A斗轮机停电等安全措施后，工作许可人许可自2006年3月6日12时05分开始工作。

03月09日10时35分，侯某某口头通知甲项目部运行班长闫某“A斗轮机试转”。

10时50分，闫某口头通知斗轮机司机王某，A斗轮机送电试运行。

10时55分，在A斗轮机的检修安全措施拆除后，司机王某点动试转；11时30分，闫某通知王某起动A斗轮机空转。

11时55分，闫兵通知另一斗轮机司机崇某某吃午饭，然后接王某操作A斗轮机，崇某某12时30分左右接王某，王某在交接班时交待崇某某“斗轮机要一直试转”。

12时38分,乙项目部侯某某领贺某（死者，非本工作班成员）到A斗轮机检查螺栓紧固情况。

二人到A斗轮机后从左侧登上斗轮机悬臂，打手势示意崇某某停止A斗轮，未向其作任何交待。

司机崇某某将A斗轮机停止运转。

此时侯、贺二人进入该斗轮机的斗轮中紧固螺栓。

13时左右，崇某某想到接班时王某曾交待斗轮机要一直试转，欲重新起动斗轮机，便走出驾驶室，站在斗轮机过道处（离斗轮约15米左右）看是否有人，当看到斗轮机附近没有人时，回到驾驶室，
先按了起动警铃（约10秒左右），随后便起动A斗轮。

这时突然发现一个人从斗轮上跳下来，便立即停止斗轮机，此时贺某已经被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上。

贺某经抢救无效死亡。

【事故原因】
1. 检修设备传动不押工作票，检修人员要求停电的设备，再次运行前检查不认真，虽然按了警告铃，但没有时间间隔，没有起到警示作用，是造成此次事故的直接原因。

2. 检修作业过程中随意更换工作班成员，检修人员在无任何安全措施的情况下作业，是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】
1. 严格执行集团公司“两票”管理相关规定，检修设备试运必须押票，并填写工作票相关记录。

试运设备再次转入运行，也必须履行许可手续，做好相应的安全措施，并填写工作票相关记录，做好安全措施，方可允许检修人员开工。

2. 工作过程中，严禁随意更换工作人员。

检修主管部门、点检员、安全监督人员要切实加强“两票”使用过程的动态检查，确保工作人员严格“两票”的使用和执行。

3. 加强对外委单位的监督管理，切实履行业主的职责，确保各项规章制度严肃执行，杜绝“以包代管”。

4. 完善相关规程，凡是启动前需按警示铃的设备，如起重机、输煤皮带、斗轮机等，明确两次警示，每次铃声不小短于10秒钟,两次警铃间隔30秒，最后一次铃声停止10秒后方可启动设备。

事故现场示意图
不查方式送电，低压返串伤人
【简述】2004年11月25日，某水电站工业变高压侧安装电能表工作过程中，发生了两起性质严重的事故。

一是6千伏工业变母线侧刀闸自动回落（带地线合刀闸），造成6千伏二段母线停电，两台机组失去备用；另一起为无票操作，生活变低压侧向工业变返送电，安装电能表的一名工作人员右手被电弧烧伤。

【事故经过】2004年11月25日上午，工业变进行高压侧的电能表安装，因工作中需要将工业变停电。

10时00分，运行值长阳某按工作票要求，安排值班员邓某写操作票，准备工业变停电操作。

阳核对操作票后，两人下到发电机层242开关处，由阳监护，邓按照操作票步骤进行操作。

操作完毕两人回中控室。

10时30分，忽然中控室灯暗，电铃、蜂鸣器响，光字牌亮，2号主变变差动保护动作，2号主变420开关跳闸，主变停电。

运行人员立即对2号主变所属回路进行检查，发现2421刀闸动触头已不在以前完全断开的位置，有烧伤的痕迹。

进一步检查原因，发现是2421隔离刀闸在拉开后其机械闭锁定位销没有完全到位，反弹造成弧光三相接地短路，2号主变跳闸。

2号主变停电后，工业变高压侧的电能表安装工作继续进行。

但是工业变的低压侧装有142空气开关，在工作票和操作票中均未注明，也未采取任何相应安全措施，只是在办理工作票前，继电班工作票签发人唐某向电站生活电工邓某作了口头交代，要求邓某断开工业变低压侧142空气开关。

11时10分，电站生活电工邓某来中控室反映因临近中午站内职工需要就餐，要求恢复生活区用电。

工业变因装电能表处于停电状态，如恢复生活区用电必须通过处于停电备用状态的生活变进行送电。

运行值长阳某考虑工业变电能表安装工作未结束，决定改用生活变供生活区，口头询问邓某是否已将生活区配电房低压侧所有开关全部断开，邓某说已全部断开，可以送电。

（实际是邓只将负荷侧刀闸、联
络刀闸拉开、142开关未拉开）。

阳某在没有检查工业变和生活变低压侧的空气开关及联络刀闸的实际位置情况下，通知正值夏某即进行恢复生活变送电的操作，夏合上生活变262开关后，邓随后在生活配电房进行低压侧送电操作，将生活变低压侧的162空气开关及工业变与生活变低压侧的联络刀闸106合上，由于工业变低压侧142空气开关一直在合上位置，工业变高压侧随即带电（工业变高压侧与242开关之间的连接为高压电缆，此时242开关下端已带电）。

11时20分，中控室接到电能表安装工作现场电话，报告继电班宁某触电。

经检查，宁某右手手腕处被高压电弧烧伤，面积约为25X40mm2，她是在工作中触及242开关下端铝排，右手被高压电弧烧伤。

此时生活变低压侧的162空气开关跳闸。

【事故原因】
1. 操作票丢项，隔离开关拉开后不检查、不确认，造成隔离开关自动回落；工作票安全措施不全，没有要求在工作地点的两侧做好安全措施；运行人员不开操作票恢复生活变带电，是造成此次事故的直接原因。

2. 工作票签发人在办理工作票前口头交代生活电工，要求断开工业变低压侧空气开关。

运行人员没有检查设备系统，不负责地办理了开工手续，是造成此次事故的间接原因。

3. 生活电工操作涉及生产系统的电气设备。

生活用配电盘设计不合理，没有采取防止双回路返送电的技术措施，是造成此次事故的间接原因，是造成此次事故的间接原因。

4. 监护人没有起到监护作用，审查操作票不认真，没有及时发现操作票的重要疏漏，在操作人操作完毕后对隔离开关也没有仔细检查。

对工作票中所列内容发生疑问没有向工作票签发人询问清楚，也没有按要求作详细补充，是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】
1. 加强对“两票”的管理，提高填写和执行质量。

工作票上安全措施的填写必须完整，必要时工作负责人要到现场检查设备系统的状况。

操作票中，断路器、隔离开关的位置、状态变化后必须填写检
查确认项目，且检查确认的标准要明确具体。

坚决杜绝无票作业、无票操作。

2. 对所有类似隔离开关的闭锁销子进行一次检查，防止因装置缺陷造成事故。

3. 对厂用电系统、生活区的用电系统进行一次检查，对双回路供电系统，要从技术上采取防止返送电措施，如加装“跟头闸”等。

4. 生产厂用电向生活区供电，必须有明确的设备分界点，生活电工不得操作分界点的电气设备。

管理严重失职，无票操作伤人
【简述】2006年06月10日，某发电公司运行人员在进行厂用6kV 化学水段运行方式倒换作业中，无票操作，操作中不认真核对设备状态，带接地刀合刀闸，造成接地短路放炮，一人背部烧伤。

【事故经过】事故前工况:1号机组备用，2号机组运行，有功负荷300MW。

厂用电公用6KV母线A、B两段均由2号机高压公用变压器带，母联开关合入；化学水6KVA、B两条母线均由公用6KVB段带，母联开关合入；公用6KVA段至化学水A段的电源开关断开，开关下口接地刀在合入位置，公用6KVA段至化学水6KVA段母线的进线刀闸在断开位置，刀闸小车拉至间隔外。

2006年06月10日19时40分，当值值长根据发电部安排，决定恢复化学水6KVA段为正常运行方式，于是下令给1号机组长侯某、副值李某，要求二人进行以上工作。

侯某接令在计算机中调取标准操作票，未找到。

与值长打招呼后，带着化学水6KV系统图前往现场操作。

侯某、李某二人到公用6KV配电间检查公用6KVA段至化学水6KVA段的工作电源开关在间隔外，从电源柜后用手电窥视该开关下口接地刀闸的位置，认为在断开位（实际接地刀闸在合位，操作人和监护人均未检查发现电源柜前接地刀机械位置指示器指示在合位）。

随后，二人来到化学水配电间，经对6KVA段工作电源刀闸车外观检查无误后，侯某将刀闸车推入试验位置，关上柜门，手摇刀闸车至工作位置,致使刀闸短路放炮；造成厂前区变、输煤变、卸煤变、除尘变低压开关跳闸，化学水6KVA段进线刀闸因弧光短路，开关柜损坏，观察孔玻璃破碎，风扇打出。

操作人候某右手和大臂外侧及背部被从观察孔喷出的电弧烧伤。

22时00分，系统恢复正常，以上异常未对运行组造成影响。

候某烧伤面积12％，其中3度烧伤约4％，构成轻伤，住院进行治疗。

【事故原因】
1. 操作人员不执行操作票制度，无票作业，操作中对设备状况。