肾脏疾病的生物化学检验

×每分钟尿量(ml）
标准化Ccr=CCr×标准体表面积（1.73m2)/个体体表面积
参考区间
男性：85~125ml/(min·1.73m2)； 女性：75-115ml/(min·1.73m2)。
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临床意义
Ccr能较早反映肾小球滤过功能并估计损伤程度：灵敏、 可靠
Ccr ＜80 ml/(min·1.73m2)------有损伤 Ccr 50~80 ml/(min·1.73m2)----不全代偿 Ccr 25~50 ml/(min·1.73m2)-----不全失代偿 Ccr ＜ 25ml/(min·1.73m2)-------衰竭（尿毒症期） Ccr <10ml/(min·1.73m2)---------尿毒症终末期
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第一节 概述
一、尿液的生成与排泄
（一）肾脏的基本结构
肾为成对的扁豆状，红褐色，位于腹膜后脊柱两 侧的浅窝里。由肾实质和肾盂组成。肾实质分为两层， 外层为皮质，内层为髓质。肾皮质由肾小球、肾小囊、 近端小管、髓袢和远端小管组成。肾髓质由集合管、 肾锥体、肾乳头、肾小盏、肾大盏组成。
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肾单位是肾脏最基本的功能和结构单位，人每
300mg/24h；随机尿mAlb<300mg/gCr 临床意义： 尿mAlb是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊 断指标，是判断肾小球受损程度的重要蛋白， 是糖尿病性肾病最早期的生化指标。
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3. 尿蛋白选择性指数
选择性蛋白尿：尿中少量中大分子蛋白质，以白蛋 白为主。肾脏疾病轻 非选择性蛋白尿：大量大分子蛋白质。肾脏疾病重
由于血肌酐和尿素浓度反应肾小球的滤过功能较不 敏感，用于作为肾功能不全的诊断指标更有临床应 用价值。
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氨甲酰血红蛋白测定 CarHb (carbamylated hemoglobulin)
尿素
尿素
铵(NH4+) Hb
RBC 氨甲酰
血液CarHb浓度
氰酸盐
血红蛋白
反映患者近4周内
尿素的平均水平。
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检测方法 酶偶联法 脲酶--波氏比色法
参考区间 2.9--8.2mmol/L
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临床意义 增高
1、器质性肾功能损伤：如各种慢性肾脏性疾病发展到 后期引起的肾衰竭。血尿素不能作为早期肾功能损伤 的指标，但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症患者，血尿 素增高程度通常与病情严重性一致。 肾功能不全的代偿期尿素轻度升高（>7mmol/L） 肾衰竭失代偿期尿素中度升高（17.9--21.4mmol/L） 尿毒症时尿素>21.4mmol/L
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应用评价 测定GFR比测定血浆尿素和肌酐含量
更为灵敏可靠。
原因：肾脏有强大的贮备能力，只有当GFR 下降到正常的50%以下时，血浆中尿素及肌 酐浓度才出现增高。
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肾小球滤过率与血肌酐、尿素氮浓度的关系
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2．血清肌酐
肌酐的来源：包括直接从食物中摄取的外源性肌酐， 以及由体内磷酸肌酸去磷酸基并环化生成的内生性 肌酐。
肾脏疾病的生物化学检验
临床检验教研室 龚晓华
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本章教学要求：
掌握: 肾脏疾病生化检验常用项目（Urea、 Cre、UA、CysC、β2-MG、α1-MG、NAG、 THP）的检测方法、参考区间及临床意义 熟悉: 肾脏的结构和功能；肾脏疾病的主要临 床生化变化 了解：浓缩稀释试验、尿渗量及血渗量测定
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临床意义 增高
2、血尿素增高还见于肾前性和肾后性因 素，前者包括严重脱水、大量腹水、心脏 循环功能衰竭等，后者见于输尿管结石等 疾病引起的尿路阻塞。 3、血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判 断指标。
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应用评价
由于血尿素受高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固 醇激素、血容量（不足）等的影响（升高），因此， 血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾小球功 能，但反应较迟钝；而血尿素升高幅度较血肌酐显 著，提示为肾前性肾衰。
肾血浆流量、肾小管对各物质的重吸收和排 泌作用等。
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肾清除试验及其临床意义
清除方式 物质
滤过 重吸收 排泌
清除值临床意义
菊粉
√
肌酐
√
Байду номын сангаас
IgG、Alb × β 2-微球蛋白 √
× ×
部分 全部
葡萄糖
√ 全部
Na
√ 大部分
HCO3-
√ 大部分
对氨基马尿 部分 ×
酸
× 极少
×
反映肾小球滤过功能的金标准 反映肾小球滤过功能 计算过筛系数或选择指数，反映肾小 球屏障功能
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（二）凝血因子异常 高凝状态：
凝血因子浓度升高 抗凝血酶III丢失过多 血小板凝集力增高 聚集血小板释放β-血栓球蛋白
出血倾向：
体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能 血小板生成减少 毛细血管脆性增加 凝血酶原的生成受到抑制
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（三）血脂异常：高脂血症是肾病综合征的 主要临床表现之一。 （四）水平衡失调 尿量异常：少尿与无尿；多尿；夜尿增多 水肿 肾炎性水肿：肾小球滤过明显下降为主 肾病性水肿：低蛋白血症。
本方法特异性不高，易受假肌酐影响导致结果偏高。 如果选用25-60s为测定时间，可以有效的排除干扰， 提高了分析的特异性和准确性。
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参考区间
酶法 成年男性：59-104umol/L 成年女性：45-84umol/L
苦味酸法 成年男性：62-115umol/L 成年女性：53-97umol/L
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（三）肾小球屏障功能的检测
1. 尿总蛋白
参考区间：尿蛋白定性：阴性； 24小时尿蛋白定量：<0.15g/24h或<0.10g/L; 随机尿蛋白/肌酐比值：<0.045g/mmolCr或
<200mg/gCr. 临床意义：尿蛋白阳性或增高：病理性，
生理性
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2. 尿微量白蛋白（mAlb） 检测方法：胶乳免疫比浊法 参考区间：尿mAlb排出量<30mg/L或
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临床意义
1、增高;见于各种肾病、肾衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。 肾功能不全的代偿期肌酐可不增高或轻度增高 肾衰竭失代偿期肌酐中度升高 尿毒症时肌酐可达1.8mmol/L，为尿毒症的诊断指标
之一。 2、降低：进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障
碍及妊娠等。
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3．血清尿素
尿素是体内蛋白质和氨基酸分解代谢的终产物。 分子量仅61D且不与血浆蛋白结合，故可自由经 肾小球滤过。在成人，每天约产生16g尿素。主 要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌， 当肾实质损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓 度增加。
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三、肾脏疾病的主要临床生物化学变化
（一）蛋白质及其代谢物异常 1. 氮质血症 指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮 物质含量明显升高。是肾功能衰竭的重要 临床表现。
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氮质血症的病因及机制
肾脏排泄功能障碍。 肾前性：多继发于肾脏灌流不足，肾小球率过滤降低， 水钠重吸收相对降低，尿量减少。如：休克、严重脱 水等 肾性：肾功能衰竭。 肾后性：尿路梗阻，如结石、肿瘤压迫等 体内蛋白质分解增加 如：肾衰竭、感染、组织创伤等情况
肌酸是由精氨酸、甘氨酸和甲硫氨酸在肝脏和肾脏 中合成，经由血液循环，在肌肉组织中以肌酸和磷 酸肌酸的形式存在。
肌酐是肌酸的终未代谢物。
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检测方法 苦味酸法 酶法
血清样品去蛋白质处理后，肌酐与苦味酸发生反应， 生成橘红色的苦味酸肌酐复合物，在510-520nm附 近测定吸光度，通过与同样处理的肌酐标准液比较， 即可求出样本中肌酐含量。
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（五）电解质平衡失调
1、低钠血症 2、高钾血症 3、低钾血症 4、高磷血症和低钙血症
（六）酸碱平衡失调
排酸保碱功能障碍，导致肾代谢性酸中毒。 病因 1、肾衰竭 2、肾小管性酸中毒
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第二节 肾脏疾病的生化检验
一、肾小球功能检查
（一）肾清除试验 （二）肾小球滤过功能检查 1、血清肌酐（Cre） 2、血清尿素（Urea） 3、血胱抑素C（CysC ） 4、内生肌酐清除率（CCr） （三）肾小球屏障功能检查 1、尿液总蛋白 2、尿白蛋白 3、选择性蛋白尿指数
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（一）肾清除试验（renal clearance test ，Cx）
肾清除率：表示肾脏在单位时间内将某物质（X） 从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆 量，他是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的 指标。
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肾清除试验的临床意义 是反映肾功能最直接、最敏感的试验。 利用不同物质的清除率可分别测定GFR、
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2. 蛋白尿 >150mg/24h，蛋白尿 >3.5g/24h，大量蛋白尿。 肾小球性蛋白尿：70-100KD，以白蛋白
为主，70-80% 肾小管性蛋白尿：10-40KD，溶菌酶、
β-微球蛋白；若>70KD。应考虑合并肾 小球蛋白尿。
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3. 低蛋白血症
总蛋白<60g/L，白蛋白<30g/L. 病因： （1）长期大量蛋白质丢失 肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病以及终末期 肾病腹膜透析治疗时等 （2）肾脏疾病引起的蛋白摄入不足：如尿毒症 （3）蛋白质合成障碍：肝功能下降 （4）蛋白质分解加速：组织损伤及组织分解增加
Ccr：指肾脏在单位时间内(min)将肌酐从一定量血浆 中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量。
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检测方法
依据肾清除试验原理，收集一段时间内的尿量，同时
测定血和尿中肌酐浓度，依据公式可计算出血清肌酐
清除率。
尿液肌酐 (mol / L) 内生肌酐清除值(ml/min) = 血清肌酐 (mol / L)
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检测方法 免疫透射比浊法 ELISA
参考区间
尿β2-MG<0.3mg/L 以尿肌酐校正<0.2mg/gCr 血β2-MG：1.28--1.95mg/L
检测方法： SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf） 参考区间： SPI≤0.1高度选择性蛋白尿 SPI>0.2非选择性蛋白尿 临床意义 反映肾小球滤过膜的通透性。
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二、肾近端小管功能检查
（一）肾近端小管重吸收功能检查 1、β2-微球蛋白（β2-MG）的测定
M：11.8KD，由人体有核细胞产生，主要由淋 巴细胞产生，肿瘤细胞合成能力非常强。可从肾小 球自由滤过，约99.9%在近端小管重吸收降解，仅 0.1%从尿中排出。
不可逆
反应
在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析
疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。
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4．血清胱抑素C（CysC）
又称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，属非糖基化的碱 性蛋白质，M：13KD，机体几乎所有有核细胞均能 产生，产量相对恒定。其完全由肾小球滤过并几乎全 部被近曲小管重吸收和分解，因此尿中浓度很低。
侧肾脏约有80~120万个肾单位。肾单位的构成如
下： 肾 单 位
肾小球 肾小体
肾小囊
近端小管 (近曲小管+髓袢降支粗段) 肾小管 髓袢
远端小管 (髓袢升支粗段+远曲小管) 皮质集合管
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（二）尿液生成过程
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（三）尿液的排泄
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二、肾脏的基本生理功能
1．泌尿：可排泄代谢产物、废物、毒物、药物等； 调节水、电、酸碱、渗透压平衡； 2．内分泌：分泌肾素、前列腺素、EPO、1，25二羟 维生素D3 3．降解肽类激素和内源性活性物质：胰岛素、胰高 血糖素 4．参与氨基酸和糖代谢 5．维持血压
× 清除值为0，反映肾小管重吸收功能
清除值为0，接近阈值时反映肾小管重
× 吸收功能
× 清除率低，滤过钠排泄分数能反
映肾小管重吸收功能
×
清除率低，HCO3-排泄分数能
√
反映肾小管尿液酸化功能
反映肾小管排泌功能、代表肾血流量
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（二）肾小球滤过功能的检测 1．肾小球滤过率（GFR）
1）菊粉清除率： 金标准。为植物多糖，分子量小，完全从肾小球滤
检测方法 乳胶颗粒增强免疫浊度法
参考区间 0.6--2.5mg/L
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临床意义
血cysC是一种反映肾小球滤过功能的较为理想的内源
性物质，与肾小球滤过率相关性良好，且敏感性高于
血肌酐。
1、糖尿病性肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价 2、高血压肾功能损害早期评价 3、肾移植患者肾功能的恢复情况评估 4、血液透析患者肾功能改变监测 5、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化 疗中肾功能的监测等。
过，肾小管即不重吸收也不分泌；但为外源性物质，测 定方法繁杂；
参考值：125ml/min。
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2） 内生肌酐清除率（Ccr） 内生肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，人体肌肉以 1mg/min的速度将肌酐排入血中，严格控制饮食时， 血中浓度比较恒定。肌酐几乎从肾小球全部滤过，肾 小管不重吸收，肾小管基本不分泌，但血中浓度较高 时可由近端肾小管分泌。