医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准及考核方法

医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准和口考核方法( 800 分)
绩效编号
210
221 考核项目
一、业务培训
二：医疗质量
(一)病历质
量
分值
40
280
80
考核要点
各科医护人员要按时积极参加医疗、护理、控感等
各种业务培训，均为一课双讲，两次参加人数应为该
科应参加人数的95%以上。

各科室临床住院医师，要严格按照《河南省病历书写
基本规范实施细则》的要求，坚持、客观、真实、准
确、及时、完整、规范认真书写病历。

病历中有三级
医师查房情况、会诊情况、危重症抢救、患者知情同
意告知等均符合要求。

考核方法
每科按应参加人数计算。

实际参加人数每减少一人扣1 分。

1、每月随机抽取各科归档病历，按《河南省病历书写基本
规范实施细则》进行评价打分，每发现一处缺陷扣1 分，
缺大项扣10 分。

2、每周二、四下午对各病区运行病历进
行检查，每发现一处缺陷扣 1 分。

得分
专业技术参考资料
222 223 224 225
(二)核心制
度落实情况
(三)危（wei）
险值
报告和出院医
嘱单执行情况
(四)病历归
档
(五)医疗安
全
80
24
24
24
各科医护人员在诊疗过程中，要严格落实各项核心制
度。

手术科室要有：1 、疑难病历讨论记录本，
2 、死亡病例讨论记录本，
3 、术前讨论记录本，
4 、医
生交接班报告记录本。

非手术科室至少具有除术前讨
论记录本外的三种登记本。

各病区危值报告本和出院医嘱单，
内容具体。

各科室要按时上缴病历，将出院患者病历及时归档，
普通应在3 天内归档，特殊情况不超过一周，由病案
室工作人员下科室收取。

各科室要加强医疗质量管理，避免或者减少医疗差错
发生，制定防范预案和相关措施，有效降低医疗纠
纷，积极上报医疗安全不良事件。

1、疑难病历讨论要按时进行每月至少一次，缺少者扣2 分；
2 、死亡病历讨论要在病人死亡之后三天内进行，特殊情况
不超过1 周，如缺少扣2 分；3、三级及以上手术、疑难
手术及新开展的手术都要进行术前讨论并写在记录本上，
小结意见写入病程记录，发现 1 例该
讨论不讨论扣2 分；4、医生交接班记录本要按时交接并记
录，不得走过场，医政科不定时抽查科室交接班情况，不
符合要求扣1 分。

发现一份不符合要求者扣 2 分
1 、每月7 日前对科室上月病历归档情况进行统计，
每
少交一份扣2 分；2、对病案室返回的病历要及时修改上缴，
时间不得超过3 天，否则一份扣2 分。

1、每一起有效投诉扣2 分；浮现一次差错扣5 分；发生
一起纠纷扣10 分；发生一起医疗事故者扣完。

一
次
表扬奖励1 分。

2、医疠安全不良事件未按时上报造成后果
的，发现一起扣5 分；奖罚按原规定执行。

填写完整、规范、
专业技术参考资料
三、护理质量240
310 311
(一) 仪容仪表、劳动
纪
律
(二) 护理质量管理
40
80
1 、工作期间衣、帽、裤、鞋整洁，长发盘起，不浓
妆艳抹，不佩戴首饰，不染指甲；
2 、上班遵守医院规章制度和劳动纪律，不脱岗、
漏岗，不干与工作无关的事情，不玩手机。

1 、按照《河南省护理质量标准》要求开展工作，并
持续改进护理质量；
2 、按照《河南省表格式护理文书书写规范》要求
书与护理文书，护理记录单内容要体现专科护理特色
；
1 、随时督查，不按规定执行每发现一
次扣1 分；
2 、发现脱岗、漏岗一人次扣5 分；3、上
班期间玩手机扣5 分。

1 、每月对各科室进行质控检查，护理质量
各项指标完成情况每下降1 个百分点扣1
分；
2 、护理文书书写符合规范，不符合要求每
一处扣1 分；
1 、各科试点病种临床路径管理比例仝50%,完不成者
每下降10 %扣2 分；2、管理规范，一处不符合要求扣1
分；3 、奖罚按原医院规定执行。

1、发现一例手术部位未进行标示扣 5 分。

2 、发现一
例患者无身份识别措施者扣2 分。

各科室要加快推进临床路径管理工作，按时维护各科
至专业病种，对付合条件的患者要积极纳入临床路径
管理。

进一步落实医疗服务行动计划各项措施，建立和完
善手术部位标示制度和患者身份识别制度。

(六)临床路
径
(七)医疗服
务行动计划落
实情况
226 227
24
24
专业技术参考资料
312 313 (三)护理安全管理
40
(四)优质护理服务
40
1 、积极主动报告护理不良事件；
2 、急救物品完好率100%,；
3 、护士正确头施各项技术操作，加强危重症患者护理。

1 、服务主动热情，语言规范；
2 、给患者提供便捷、实用的生活用品；
3 、按时对患者进行满意度调查，不断改进护理工作。

1 、不良事件上报奖罚按原医院规定执行，
发现漏报一例造成后果的扣 5 分；
2 、急救物品发现有缺失扣5 分；
3 、发现安全隐患一处扣1 分，危重症患者
管理一处不符合要求扣1 分。

1 、院方接到一起服务有效投诉扣
2 分，
一次服务表扬奖励1 分；
2 、抽查便民服务用品，发现一项缺失扣1 分。

每增加一项新的服务措施奖励1 分；
3 、每季度满意度调查未按要求完成扣
314 501
(五)护理管理
四、控感质量
(一)控感制度落实情况
40
160
40
1 、科室各项规章制度，人员职责，工作流程健全，分类
放置并及时修订；
2 、护士长每天洛头查
房并记录，积极参加对危重患
者的抢救及护理管理，防止护理差错事故发生。

3 、护士长工作手册记录及时完整；
4 、科室人、财、物管理规范有序；
5 、完成医院交办的各项工作任务。

1、严格执行医院感染管理和消毒隔离的各项制度和规
范，做好各种消毒登记和相关记录。

1 、科室管理工作规范有序，同事之间团
结协作，护士长工作着眼大局，科学管理。

一
处不符合要求扣1 分；
2 、发生一起严重差错事故并引起纠纷的扣
10 分。

1、查制度和规范执行情况，一处不符合要求
扣1 分。

各种登记和相关记录一处不符合要
求扣1 分。

专业技术参考资料
2 、执行医院感染病例报告制度，24 小时内上报，上报率100 % 发生医院感染病例
2、查阅电子病历，医院感染迟报、漏报一例
各扣1 分。

3 、执行医院感染暴发及突发事件监测、报告调查与
控制制度。

针对暴发事件采取相应的控制措施。

熟记医院感染、感染暴发及疑似感染暴发定义和上报程序。

4、依据医院感染管理要求开展环境卫生学等各项监测。

5、严格执行手卫生制度，医务人员手卫生正确率100 %; 相关知识知晓率100 %。

6 、一次性使用医疗器械、器具的管理。

3、发现医院感染流行与暴发或者疑似暴发未及时上报者扣2 分，不采取相应控制措施扣2 分。

一人不熟记相关知识扣 1 分p 造成严重后果者，扣5 分并实行责任追究。

4 、不按要求进行环境卫生学等各项监测，一项扣1 分，方法不正确扣1 分，对不合格结果查找原因并整改，否则扣 2 分。

5、查医务人员手卫生执行情况，提冋相关知识，操作不正确扣 1 分，相关知识不掌握扣
1 分。

6、一次性用品重复使用者扣2 分。

使用
不合格一次性医疗用品者扣 2 分。

502 (二) 清洁、消毒、灭
菌管理24 严格执行2022 年发布的医院消毒供应中心三个行业
标准，杜绝科室自备包，由供应室统一清洁、消毒
、火菌
处理，各类物品存放规范。

发现一个自备包扣 2 分，物品存放不规范
扣 2 分。

(三)职业安全防护24 加强职业卫生安全防护工作，掌握相关知识，职业暴露防护用品不全扣1 分，职业暴露后未及时
上
503 后及时正确处理和上报。

报者扣1 分，不掌握相关知识者扣1 分。

504 (四)传染病管理24 按传染病管理要求及时上报各类传染病，上报率
100%。

迟报一例扣1 分，漏报一例扣2 分。

专业技术参考资料
505 (五)慢性病和死亡病例管理
506 (六)科室内控感管理601 五、合理用药24
24
40
按要求及时上报慢性病(急性心梗、脑出血、脑梗
蛛网膜下腔出血、肿瘤)和死亡病例。

科室控感小组按要求做好科内培训、质控和控感手
各项记录。

塞、漏报一例扣1 分。

册的一项做不到扣1 分。

701 六、门诊服务8
8
8
8
8
40
1 、严格按照抗菌药物临床应用指导原则进仃考核。

2、一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过
30%。

3 、按规定填写药品不良反应表。

4、处方合格率》95。

5、麻醉处方合格率100%。

1.每一个科室各抽出 5 份病历，其中一份
病历考核不合格扣2 分。

2 每月抽取十分病历，每超出一个百分比扣1
分。

3.奖罚按原医院规定执行。

4.处方合格率未达标扣8 分，发现一处书写
不规范扣0.5 分。

5.麻醉处方合格率未达标扣8 分，发现
一处书写不规范扣0.5 分。

专业技术参考资料
1 、工作人员服务主动热情，言语规范，仪容仪表要得当；
2 、给患者提供便捷、使用生活用品〔轮椅、平车、便民服务袋、雨伞等〕；
3 、按时对患者进行满意度调查，
工作。

1.院方接到一起服务投诉事件扣2 分，一次服务表扬奖励1 分。

2 工作人员衣着不得体扣1 分，胸牌未佩戴扣1 分。

1.抽查便民服务用品，发现一项缺失扣1 分，每增加一项新的服务措施奖励1 分。

2. 生活用品损坏未及时更换发现一项扣
1 分。

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16 不断改进优质服务
专业技术参考资料。