内镜、介入、超声、手术依从性核查表
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是
否
4.操作管理
4.1
遵守最大可能无菌屏障预防
是
否
4.2
严格执行手卫生和无菌技术操作规程
是
否
科室时间核查者
介入侵入性操作预防控制依从性核查表
序号
内 容
是否执行
依从率
1.人员素质
1.1
参与介入诊疗操作的医务人员需经过相关知识培训
是
否
2.环境管理
2.1
介入室建筑布局合理，符合功能流程，各区域划分明确，人、物洁污符合要求，标识清楚
4.储存
4.1
内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒
是
否
4.2
灭菌后的内镜附件按无菌物品储存
是
否
超声引导下侵入性操作预防控制依从性核查表
序列
内 容
是否执行
依 从 率
1.人员素质
1.1
参与超声引导下诊疗操作医务人员需经过相关知识培训
是
否
2.环境管理
2.1
单独设置侵入性操作诊室，室内布局合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚
内镜侵入性操作预防控制依从性核查表
科室时间核查者
序号
内 容
是否执行
依 从 率
1.人员素质
1.1
参与内镜诊疗操作医务人员需经过相关知识培训
是
否
1.2
严格执行手卫生
是
否
2.环境管理
2.1
布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置
是
否
2.2
配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙，每周清洁消毒一次
是
否
2.3
配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、干燥设施、计时器及清洗用品等
为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程
是
否
3.3
术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管
是
否
3.4
医护人员要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应进行微生物培养，结合微生物报告，对外科手术部位感染及时诊断、治疗、监测和报告。若为多重耐药菌感染，立即按照我院《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》进行隔离与治疗并及时上报院感科
是
否
3.2
无菌物品严格在有效期内使用，一次性使用的医疗用品与无菌物品应分柜放置
是
否
3.3
一次性使用导管等医疗用品不得重复使用，做到一人一用一登记，介入诊疗器械须符合法定技术、质量和安全标准，不得使用三无、过期、失效或者被淘汰的器械
是
否
3.4
加强对植入物的管理，手术中应详细记录植入物的名称、规格、型号、使用数量，按要求保存
是
否
1.8
重视术前患者的抵抗力，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱等
是
否
2.手术中
2.1
术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范
是
否
2.2
若手术时间超过3小时或者失血量大于1500毫升的，术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物
是
否
2.3
手术人员应保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔
是
否
1.5
如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物
是
否
1.6
有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，在未治愈前不应参加手术
是
否
1.7
手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒
是
否
2.2
诊室环境保持清洁，每日采用紫外线对空气进行消毒
是
否
2.3
诊室须配备足够的防护用品，医务人员在进行侵入性操作前必须做好标准预防
是
否
2.4
限制人员流动，严禁家属陪伴入室
是
否
3.物品的管理
3.1
进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具物品必须达到灭菌水平
是
否
3.2
一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，各种用于有创操作、重复使用的医疗器具必须一人一用一灭菌
是
否
科室手术感染监测
（ ）月手术总例数
手术部位感染例次
手术部位感染发病例%
Ⅰ类切口手术例数
Ⅰ类切口手术部位感染发病例%
本月督查存在问题汇总
是
否
1.3
正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发
是
否
1.4
消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用合格的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围
是
否
2.4
配备的消毒液无过期
是
否
2.5
备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全，医务人员在进行侵入性操作前必须做好标准预防
是
否
3.基本清洗原则
3.1
不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行
是
否
3.2
软式内镜必须高水平消毒。穿破粘膜的内镜附件必须达到灭菌水平，如：活检钳等
是
否
3.3
消毒剂使用规范，有效浓度符合要求
是
否
3.4
内镜洗消记录齐全（包括：患者姓名、内镜编号，消洗时间、操作人姓名），内容详实
是
否
3.5
内镜及附件用后立即清洗、消毒，内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖
是
否
3.6
内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—冲洗—干燥
是
否
3.7
注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水
是
否
是
否
2.2
介入室须配备足够的防护用品，医务人员在进行介入操作前必须做好防护措施
是
否
2.3
尽量减少手术间人员数量，减少人员流动
是
否
2.4
介入手术间应严格执行终末消毒，物体表面、空气应每日进行清洁消毒两次
是
否
3.物品的管理
3.1
手术器械、物品由消毒供应中心统一处理，可复用的手术器械及物品必须一人一用一灭菌或消毒
是
否
2.4
术中保持患者体温正常，防止低体温。
是
否
2.5
冲洗手术部位时，应当使用无菌生理盐水等液体
是
否
2.6
对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流
是
否
3.手术后
3.1
医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当正确执行手卫生
是
否
3.2
是
否
4.患者的管理
4.1
凡接受介入治疗的患者，在介入操作前应进行感染性疾病筛查，并有详细记录
是
否
4.2
正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发
是
否
5.手术管理
5.1
遵守最大可能无菌屏障预防
是
否
5.2
严格执行手卫生
是
否
5.3
严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度
是
否
科室时间核查者
外科手术部位（Ⅰ类手术切口）感染预防与控制依从性核查表
科室时间核查者
1.手术前
序号
内 容
是否执行
依从率
1.1
尽量缩短患者术前住院时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术
是
否
1.2பைடு நூலகம்
有效控制糖尿病患者的血糖水平
否
4.操作管理
4.1
遵守最大可能无菌屏障预防
是
否
4.2
严格执行手卫生和无菌技术操作规程
是
否
科室时间核查者
介入侵入性操作预防控制依从性核查表
序号
内 容
是否执行
依从率
1.人员素质
1.1
参与介入诊疗操作的医务人员需经过相关知识培训
是
否
2.环境管理
2.1
介入室建筑布局合理，符合功能流程，各区域划分明确，人、物洁污符合要求，标识清楚
4.储存
4.1
内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒
是
否
4.2
灭菌后的内镜附件按无菌物品储存
是
否
超声引导下侵入性操作预防控制依从性核查表
序列
内 容
是否执行
依 从 率
1.人员素质
1.1
参与超声引导下诊疗操作医务人员需经过相关知识培训
是
否
2.环境管理
2.1
单独设置侵入性操作诊室，室内布局合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚
内镜侵入性操作预防控制依从性核查表
科室时间核查者
序号
内 容
是否执行
依 从 率
1.人员素质
1.1
参与内镜诊疗操作医务人员需经过相关知识培训
是
否
1.2
严格执行手卫生
是
否
2.环境管理
2.1
布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置
是
否
2.2
配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙，每周清洁消毒一次
是
否
2.3
配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、干燥设施、计时器及清洗用品等
为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程
是
否
3.3
术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管
是
否
3.4
医护人员要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应进行微生物培养，结合微生物报告，对外科手术部位感染及时诊断、治疗、监测和报告。若为多重耐药菌感染，立即按照我院《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》进行隔离与治疗并及时上报院感科
是
否
3.2
无菌物品严格在有效期内使用，一次性使用的医疗用品与无菌物品应分柜放置
是
否
3.3
一次性使用导管等医疗用品不得重复使用，做到一人一用一登记，介入诊疗器械须符合法定技术、质量和安全标准，不得使用三无、过期、失效或者被淘汰的器械
是
否
3.4
加强对植入物的管理，手术中应详细记录植入物的名称、规格、型号、使用数量，按要求保存
是
否
1.8
重视术前患者的抵抗力，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱等
是
否
2.手术中
2.1
术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范
是
否
2.2
若手术时间超过3小时或者失血量大于1500毫升的，术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物
是
否
2.3
手术人员应保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔
是
否
1.5
如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物
是
否
1.6
有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，在未治愈前不应参加手术
是
否
1.7
手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒
是
否
2.2
诊室环境保持清洁，每日采用紫外线对空气进行消毒
是
否
2.3
诊室须配备足够的防护用品，医务人员在进行侵入性操作前必须做好标准预防
是
否
2.4
限制人员流动，严禁家属陪伴入室
是
否
3.物品的管理
3.1
进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具物品必须达到灭菌水平
是
否
3.2
一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，各种用于有创操作、重复使用的医疗器具必须一人一用一灭菌
是
否
科室手术感染监测
（ ）月手术总例数
手术部位感染例次
手术部位感染发病例%
Ⅰ类切口手术例数
Ⅰ类切口手术部位感染发病例%
本月督查存在问题汇总
是
否
1.3
正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发
是
否
1.4
消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用合格的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围
是
否
2.4
配备的消毒液无过期
是
否
2.5
备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全，医务人员在进行侵入性操作前必须做好标准预防
是
否
3.基本清洗原则
3.1
不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行
是
否
3.2
软式内镜必须高水平消毒。穿破粘膜的内镜附件必须达到灭菌水平，如：活检钳等
是
否
3.3
消毒剂使用规范，有效浓度符合要求
是
否
3.4
内镜洗消记录齐全（包括：患者姓名、内镜编号，消洗时间、操作人姓名），内容详实
是
否
3.5
内镜及附件用后立即清洗、消毒，内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖
是
否
3.6
内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—冲洗—干燥
是
否
3.7
注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水
是
否
是
否
2.2
介入室须配备足够的防护用品，医务人员在进行介入操作前必须做好防护措施
是
否
2.3
尽量减少手术间人员数量，减少人员流动
是
否
2.4
介入手术间应严格执行终末消毒，物体表面、空气应每日进行清洁消毒两次
是
否
3.物品的管理
3.1
手术器械、物品由消毒供应中心统一处理，可复用的手术器械及物品必须一人一用一灭菌或消毒
是
否
2.4
术中保持患者体温正常，防止低体温。
是
否
2.5
冲洗手术部位时，应当使用无菌生理盐水等液体
是
否
2.6
对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流
是
否
3.手术后
3.1
医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当正确执行手卫生
是
否
3.2
是
否
4.患者的管理
4.1
凡接受介入治疗的患者，在介入操作前应进行感染性疾病筛查，并有详细记录
是
否
4.2
正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发
是
否
5.手术管理
5.1
遵守最大可能无菌屏障预防
是
否
5.2
严格执行手卫生
是
否
5.3
严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度
是
否
科室时间核查者
外科手术部位（Ⅰ类手术切口）感染预防与控制依从性核查表
科室时间核查者
1.手术前
序号
内 容
是否执行
依从率
1.1
尽量缩短患者术前住院时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术
是
否
1.2பைடு நூலகம்
有效控制糖尿病患者的血糖水平