老年人健康状况调查问卷

一 基本资料
1、
2、您的婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6
其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况
1、您住的是什么类型的房子
1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）
2、您住的房子使用面积大约多大：平米
不算厨房和厕所共：间
3、您觉得你们家的住房状况如何
1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难
1十二岁以上的子女和父母同住一室
2老少三代同住一室
3十二岁以上的异性子女同住一室
4有的床晚上架起白天拆掉
5客厅里也架了睡觉的床
6已婚子女与父母同住一室
7其他困难情况（请说明）
8没有困难
5、您家的厨房是下列哪种情况
1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况
1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所
7、总的来说您对您的住房条件
1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意
8、目前您希望的养老方式是：
1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院
9.您愿意和子女住在一起吗？
（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意
调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题
10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）
1）我们买不起房2）孩子买不起房子
3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代
5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明
调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题
11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）
1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打扰
3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）
4）附近有很多老同事、朋友5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，请注明
12．您与子女之间的关系如何？
（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

13、您目前所居住社区的邻里关系如何?
1）基本不认识2）仅仅是认识而已3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流
14、您对去养老院的态度是：
1）无论如何都不去2）不得不去的时候就去3）愿意去15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么？
三、身体状况
1.总体上，您觉得自己的身体状况如何？
（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

2．今年您看过几次医生？
1 没去过
2 5次以下
3 5-10次
4 10次以上
3．今年您去医院检查过身体吗（体检）？
1是；2否。

4.您到医院看病是否方便？
1方便2比较方便3一般 4 比较不方便 5 不方便
5．如不方便，原因是什么？（多选题）
1）交通不便；2）无人陪同；3）就诊不便；4）不知看什么科
5）行动不便；6）路程远；7）其他（请注明）。

6.您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）
1）能；2）基本能；3）有一定困难；4）不能。

7．您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？
1）是；2）否。

8.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）
1）高血压；2）心脏病；3）癌症；4）眼部疾病；
5）肢体残疾；6）中风；7）其他；8）以上都没有。

9.您的身体有没有以下这些症状？（多选题）
1）记忆力减退；2）头脑不清晰；3）视力障碍；4）听力障碍
5）行走不方便；6）吃饭困难；7）其他健康问题；8）以上都10.在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）
（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走（7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有
五．日常生活及精神需求
1、日常生活内容
六．生活满意度1、请对下面的项目进行满意程度的评价
七、对社区、社会助老服务的需求
1．如果身体允许的话，您是否愿意为其他老人提供一些力所能及帮助？
（1）愿意；（2）比较愿意；（3）不太愿意；（4）不愿意；（5）不好2．您是否希望政府出钱为您提供一些服务？
（1）是；（2）否。

3．当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人的帮助吗？
（1）经常；（2）偶尔；（3）没有。

4．您觉得整个社会对老年人的关心程度如何？
（1）关心；（2）比较关心；（3）一般；（4）不很关心；（5）不关心5．总的来说，您自己对现在的生活感到满意吗？
（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不很满意；（5）不满意。

在养老方面，您现在最迫切需要解决的问题是什么？
问卷相关代码指标卡片。