建设工程安全生产监督备案表

安全活动制度
是□否□
14
是否建立设备运行、维修、保养管理制度
是□否□
15
是否建立安全生产操作规程
是□否□
现场安全条件审查
序号
标志、设施
建设单位、监理单位
对安全生产条件审查情况
1
围挡为彩钢板且封闭，高度不小于1.8m（临街主干道不小于2.5米）
□符合□不符合
2
大门（有企业标志，设置门卫）
□符合□不符合
3
标牌（七牌三图）
□符合□不符合
4
大门口车辆冲洗设施
□符合□不符合
5
防火措施（现场设置消防通道、消防水源，配备消防器材）
□符合□不符合
6
职工宿舍（高度不小于2.5m，通道宽度不小于0.9m，人均使用面积不小于2m2，有消防器材）
□符合□不符合
7
办公室（高度不小于2.5m）
□符合□不符合
7、经企业技术负责人审查批准，总监理工程师审核签字盖章的施工组织设计及安全技术措施、专项施工方案。危险源清单及危险性较大的分部分项工程专项施工方案，需进行专家论证的要按规定提交专家论证报告。[安全技术措施及专项施工方案包括：安全施工组织设计、基坑支护与降水工程施工方案；土石方开挖施工方案；模板工程施工方案；脚手架工程施工方案；施工用电施工组织设计（附施工用电平面图、配电系统图）；物料提升机安装、拆除及使用施工方案；外用电梯安装、拆除及使用施工方案；塔式起重机安装、拆除及使用施工方案（涉及到群塔作业的必须具备群塔作业方案）；起重吊装工程施工方案；施工现场三宝四口安全防护方案；拆除、爆破工程施工方案]。
姓名
年龄
学历
职务
职称
专业
安全培训情况
施工单位
(章)
年月日
资质等级
安全生产许
可证编号
法人代表
联系电话
项目经理
联系电话
现场安全保证体系人员
姓名
年龄
学历
职务
职称
专业
安全生产考核
合格证书编号
分包企业情况
企业名称
资质类别
资质等级
负责人
安全生产许可证号
分包企业安全保证体系
姓名
年龄
职称
职务
专业
安全生产考核
合格证书编号
香河县
建设工程施工安全生产
备
案
表
香河县住房和城乡建设局
香河县建设工程安全生产监督备案表
工程名称
工程地点
结构形式
建筑面积
建筑高度
造价
地下面积
层数
计划工期
自至
地下层数
建设单位
（章）
年月日
联系人
联系电话
地址
安全保证体系人员
姓名
年龄
学历
职务
专业
备注
监理单位
(章)
年月日
法人代表
资质等级
联系人
联系电话
地址
安全保证体系人员
8、安全防护用具、机械设备和特种设备的配备情况。（型号、出厂日期）。
9、施工现场应急救援预案。
10、中标文件中安全防护、文明施工措施费报价清单或合同中相关内容（审原件，留复印件），建设单位预付安全防护、文明施工措施费证明文件。（预付比例不少于50%，审票据原件，留复印件）
11、企业注册地安全行政主管部门或代理银行出示的安全生产风险抵押金缴纳证明。（审原件、留复印件）。
企业名称
资质类别
资质等级
负责人
安全生产许可证号
分包企业安全保证体系
姓名
年龄
职称
职务
专业
安全生产考核
合格证书编号
安全生产管理制度审查
序号
制度名称
建设单位、监理单位
对安全生产条件审查情况
1
是否建立安全生产责任制
是□否□
2
是否建立目标管理制度
是□否□
3
是否建立安全检查制度
是□否□
4
是否建立安全生产教育、培训制度
19
活动室和“农民工业余学校”创建情况
□符合□不符合
20
淋浴室（能满足现场职工使用）
□符合□不符合
21
防尘防噪（对裸露土方应采用密目网覆盖等方式）
□符合□不符合
22
现场保洁（有固定垃圾存放点，有专人清扫，有污水、泥浆排放网络）
□符合□不符合
安全生产
文明施工目标
需
要
提
交
的
资
料
1、办理建筑意外伤害保险手续证明文件（审原件、留复印件）。
是□否□
5
是否建立安全技术措施管理制度
是□否□
6
是否建立现场消防管理制度
是□否□
7
是否建立劳保用品、易燃易爆物品使用管理制度
是□否□
8
是否建立重大危险源管理制度
是□否□
9
是否建立总、分包安全管理规定
是□否□
10
是否建立企业应急管理规定与应急预案
是□否□
11
是否建立验收制度
是□否□
12
是否建立安全生产资金使用管理制度
12、安全生产文明施工目标及采取的措施（分省级文明工地、市级文明工地、合格工地三类）。
13、建设单位、监理单位对安全生产、文明施工的监管措施。
14、监理单位中标通知书、监理大纲、监理规划及监理实施细则。施工现场监理单位监理人员的监理资格证件及安全培训证书。（审原件、留复印件）；河北省建设工程监理备案表。（审原件、留复印件）。施工现场“三通一平”证明原件。
8
食堂（有卫生许可证，炊事人员持健康证上岗，距厕所、垃圾存放点30m或进行有效隔离）
□符合□不符合
9
厕所（水冲或移动式）
□符合□不符合
10
配备数量和质量符合标准要求的防护用具（安全帽、安全带、安全网）
□符合□不符合
11
加工区作业防护
□符合□不符合
12
其他防护或外电防护
□符合□不符合
13
重大危险源公示牌
□符合□不符合
14
安全标志
□符合□不符合
15
“三通一平”，道路硬化（面积8000M2或工期一年以上的工程应采用混凝土硬化并交圈）
□符合□不符合
16
现场临电是否符合强标和方案要求
□符合□不符合
17
材料堆放（分类放置、合理有序）
□符合□不符合
18
卫生、防疫和应急救援（现场配备常用药品或急救器材）
□符合□不符合
2、中标通知书（审原件、留复印件）。
3、总、分包单位《建筑施工企业安全生产许可证》（审原件、留复印件）。
4、建筑施工企业(含分包企业)的项目经理、专职安全员安全生产考核合格证书（押原件，人员数量符合相关规定）；
5、建设单位、工程监理单位、建筑施工企业的项目安全生产保证体系。
6、特种作业人员配备和持证上岗情况。[证件登记表，证书审原件留复印件。特种作业人员包括：电工、建筑登高架设作业、起重机械信号司索工、起重机械司机、起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工、金属焊接（切割）作业等等]。
15、桩基施工许可证。
16、河北省施工图设计文件审查合格书（审原件、留复印件）。
17、其他有关资料。
监理单位对安全生产条件审查意见
项目总监签字：
（盖章）
年月日
建设单位对安全生产条件审查意见
建设单位负责人签字：
（盖章）
年月日
安监站审查意见
审查人员签字：
站长签字：
（盖章）
年月日
注:本表一式5份，行政审批中心、安监站、建设单位、施工单位、监理单位各留存一份