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第二节 外科营养-肠内营养
（enteral nutrition, EN）
经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠
管或胃、空肠造瘘管）方式补充营养物质
营养支持方式，是改进和维持营养最符合
生理、最经济办法.
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外科营养- EN- 优点
改进和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜屏障功效，从 而有预防肠道细菌移位作用
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外科营养- EN- 肠内营养并发症
机械性并发症 感染性并发症: 细菌污染以及吸入性肺炎 胃肠道并发症：①恶心、呕吐、胃潴留。②胃、
食管返流及误吸。③腹胀、痉挛性腹痛。④腹 泻。⑤便秘 代谢性并发症
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EN时机选择-术后早期EN
共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并 应遵照从少到多、由慢到快、由稀到浓标准， 使肠道更加好地适应
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人提供充分能量及全方面营养物质.
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外科营养-TPN - 分类
中心静脉营养 周围静脉营养
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外科营养-TPN-目标和标准
目标：是提供有效营养代谢底物，以维持器官功效与代 谢，又不加重器官负荷与代谢紊乱
标准：①支持营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混 合组成；②降低葡萄糖负荷，40%非蛋白能量由脂肪乳 剂供给；③每日提供非蛋白能量普通小于146J/kg （35kcal/kg）；④非蛋白能量:氮比值不超出418J：1g （100cal：1g）
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外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其它补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋 白
在一样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持病人体重增加和 保留均优于全静脉营养
技术和设备要求较低，费用仅为全静脉营养十分之一 刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胆囊收缩，降低肝胆并发症 促进肠蠕动恢复
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外科营养- EN- 应用标准
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外科营养-基本概念-营养物质 - 3
蛋白质 蛋白质—消化水解为AA—吸收入体内—合 成体蛋白（如酶、激素等），组成生命体主 要成份，参加各种主要生理活动
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外科营养-基本概念-营养物质 - 3
氨基酸： 1、中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和 酸性AA（天冬、谷） 2、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉） 3、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢AA，是主要必需 AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病 4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长 快速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易 分解为谷AA和氨
匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成混合饮食，适合用于 肠道功效正常病人(安素、能全力)
混合奶
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外科营养- EN- 肠内营养配方选择
①胃肠道功效正常者，采取以整蛋白或分离蛋白质 为氮源制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶等；
②胃肠道功效低下者可采取要素饮食，如百普素、 爱伦多等。
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外科营养- EN- 肠内营养配方选择
肝功效衰竭配方: 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链 氨基酸含量较高(大元素HA)
肾功效衰竭配方: 只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需 AA和组AA），限制非必需氨基酸摄入能够降低尿素氮蓄 积(大元素RA)
呼吸衰竭配方: 降低饮食中糖含量并提倡使用高脂肪含 量肠内营养配方
功效不全者。 (9)其它
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外科营养- EN- 禁忌症
(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 (2)严重应激状态早期、休克状态、连续麻痹性肠梗阻 (3)短肠综合征早期 (4)高流量空肠瘘 (5)连续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 (6)胃肠功效障碍或一些要求胃肠休息情况 (7)急性胰腺炎早期
肠道(尤其是小肠)有功效，能吸收所提 供各种营养素；肠道能耐受肠内营养制 剂，就尽可能应用肠内营养。
If the gut function ,use the gut.
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外科营养- EN- 适应症
(1)意识障碍、昏迷和一些神经系统疾病患者 (2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者； (3)上消化管梗阻或手术 (4)高代谢状态； (5)消化管瘘：通常适合用于低流量瘘或瘘后期； (6)术前准备和术后营养不良； (7)短肠综合征； (8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功效恢复后、慢性胰腺
2:25%GS:1000ml 供能:250×4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g
3：深入调整
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总原则
外科营养标准
对病人无害 充分蛋白质较热量摄入更主要 尽可能经胃肠道进食，即使很小量， 也可为胃肠道粘膜提供底物
理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠显 著，而术前功效正常小肠大多在术后几小时便 已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。
标准改变：“等候排气”→ “肠道能用就 用”。
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外科营养- EN- 肠内营养配方种类
要素饮食（elemental diet）是指人工制成包含自然食物中各种 营养素，可无需消化而直接或靠近直接吸收治疗饮食（1）氨基 酸提供氮源-严重消化功效障碍(爱伦多)（2）由水解蛋白提供氮 源-轻度或中度消化功效障碍(百普素)（3）以酪蛋白为氮源-消 化功效完整
酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量 元素缺乏症 肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高
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外科营养-TPN –淤胆原因
① 过量葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化 为脂肪酸在肝脏堆积
②过量脂肪乳输入，脂乳供能>50%，可引发外 源性脂肪酸在肝内堆积
③过量氨基酸也可引发机体氨基酸超负荷造成淤 胆
第一节 外科营养-基概念-营养物质
糖 脂类 蛋白质 维生素 无机盐 水
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外科营养-基本概念-营养物质 - 1
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糖
供给能量 组成组织细胞基本成份 在上段小肠受水解酶作用水 解为单糖而吸收
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外科营养-基本概念-营养物质 - 2
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脂类
氧化供能(甘油三酸酯) 组成生物膜主要成份 必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在 体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染 和生长发育迟缓)
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外科营养-TPN – 临床应用
适应证:任何原因造成4-5天不能经胃肠进食病 人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、 多发内脏伤、炎性肠道疾病等
相对禁忌证：失血性休克、肝肾功效严重障碍、 脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。
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外科营养-TPN - 并发症
导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等 代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪
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外科营养-TPN – 临床应用 举例
患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，预计体重 =60kg，怎样营养代谢支持？
1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal； 热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g
增强免疫配方: 含有大量肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、 核苷酸等各种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增 加免疫功效
糖尿病患者配方(康全达、益力佳）
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第三节 外科营养-完全胃肠外营养
（total parenteral nutrition, TPN）
经过消化道以外路径（主要是静脉）为病
④因为肠道缺乏食物刺激而造成肠激素分泌降低， 胆囊收缩素(CCK)分泌下降，造成淤胆
⑤其它如细菌移位、代谢产物毒性作用等。
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外科营养-TPN – 临床应用
数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 普通病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮 =150/1
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外科营养-基本概念-营养物质 - 4 维生素：水溶性和脂溶性 调整代谢、促进生长发育 维持正常生理功效
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外科营养-基本概念-营养物质 - 5
无机盐 常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷 微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁
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外科营养-基本概念-英文缩写
TPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (total enteral nutrition)全胃肠营养 PN ( parenteral nutrition)胃肠外营养 IVN (intravenous nutrition)静脉营养 EN (enteral nutrition)胃肠营养