慢性病的管理

疾病预防主要 是针对治病因 子（或危险因 素）采取的措 施，其中包括 自我保健和健
康教育
一级预防
二级预防
临床预防
“三早”预防，
即早发现、早 诊断、早治疗。 它是发病期所 进行的防止或 减缓疾病发展
的主要措施
疾病 结局
对症治 疗、防 止伤残 和加强 康复工
作
随着年龄增加和环 境改变，出现了危 险因素，但作用时 间短暂及程度轻微， 无明显危害，或不 易检出
症状与体征可并行或先后出现，此 时患者能明显感觉自身异常而主动 就医，但即使停止危险因素的继续 作用，病程亦不可逆
02 慢性病的管理
1、国际慢病管理模式 2、我国的慢性病管理 3、国外的慢性病管理
1 国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架 (ICCC)
慢性病照护模型（CCM）
注重从疾病治疗延伸到 注重预防、维持健康的 整个链条
1、2 CCM模型正式版——临床信息系统支持
注重对个人和所有患病人群医疗信息的整合处理， 以帮助管理服务提供者及时识别患者的真实健康状况， 切实考虑到患者的诊疗需求，并按需来计划管理路径、 最后通过评估健康产生结果做出反思设计等临床信息 系统支持对信息系统硬件、软件以及各系统间的协同 合作的积极意愿都有较高的要求
宏观层面 （政策）
中观层面 （医疗服务组织和社区）
微观层面 （患者互动）
ICCC框架的三个层面互动
出现 危险 因素
致病 因素 出现
慢性病演
变阶段
随着危险因素数量增加 及作用时间增长，危险 因素转化为致病因素开 始对机体产生危害，但 机体防御机制的作用以 及致病因素的弱化，尚 不足以形成疾病
人们的周围 环境和行为 生活方式中 不存在危险 因素
无危 险阶 段
体征 出现
症状 出现
疾病已形成可逆的 形态功能损害，用 生理生化的诊断手 段可及时发现
如：糖尿病患者严重并发症有心血管病变、 肾脏病变、神经病变、视网膜病变及足溃疡
慢性病的影响因素
遗传因素 环境因素 精神因素
与遗基传因变异有关
年龄、体重与肥胖、长期过量饮食、 运动量不足、营养失衡、病毒感染、
自身免疫、化学毒物接触等因素
精神紧张、情绪激动及各种应激状态
如：糖尿病的影响因素
1 遗传因素
1、3 CCM模型拓展版
基于1986年首届国际健康促进大会通过的 <<渥太华宣言>>，巴尔等人2002年在原有 CCM的基础上加入了人群健康和健康促进形 成了CCM拓展版
1、3 CCM模型拓展版
CCM拓展版强调建立政策性、支持性环境，动员整 个医疗系统和社区，进行全面的资源整合和有效的多方 合作来发挥它们在健康促进中的合力作用:并明确社区所 起到的重要角色纽带——从基于医院的专注与疾病和残 疾的治疗到基于社区的致力于疾病和残疾的预防，以此 更好地实践除了临床医学健康产出结果以外的人群健康 和健康促进成效
慢性病的管理现状
护理部
背景
随着全球经济的发展和生活方式的转变，以及社会人口的结 构的老龄化，慢性非传染性病（NCD）,简称慢性病，已成为 影响21世纪重要的公共卫生问题。
根据WHO报告，2012年全球5600万死亡人口中，68％是由 慢性病造成的，慢性病已成为人类死亡原因的第一位。
我国卫生部、发改委等部委2012年发布《慢性病防控三年规 划2012-2015年》指出。我国高血压、糖尿病、心脑血管病、 高胆固醇血症患者数超过2.6亿，慢性病导致的死亡占总死亡 的85％，耗用我国卫生资源的70％.
慢性病不是一种单一的疾病，是一组疾病的综 合名称，也不限定于特定系统或器官。
起病缓慢隐匿，潜伏期长 病程迁延，持续时间长 难以治愈，容易出现并发症 可变性和阶段性
需要长期 的医疗护理指导
慢性病的危害
慢性病的危害主要是造成 脑、心、肾等重要脏器的损害， 易造成伤残，影响劳动能力和 生活质量，且医疗费用及其昂 贵，增加了社会和家庭的经济 负担
需要长期照护的老年人还应获得其他如经济、社会服务和法律支持 的同时获得紧急医疗和精神卫生保障、同时非正式照护提供者应获得 支持服务——包括在获得帮助方面的信息和协助，提供照护培训以及 短期照护。
建立老年人长期照护的国际模式
1、2 CCM模型正式版——决策系统支持
循证决策理论宣传
基于最新证据的循证指 南的实际运用
arrange 制定血糖控制范围
自我管理5AS模型
assist 饮食对血糖控制 具有重要作用
assess 对糖尿病患者进行饮食 的健康宣教
advise 血糖监测结果
agree 基于患者饮食习惯， 制定相应的饮食计划
1、2 CCM模式正式版——服务提供系统支持
服务提供系统
美国凯撒医疗集团按 照疾病风险分层管理 的服务提供模型设 计——疾病管理金字
服务提供系统支持
临床信息支持 决策支持
知情并主动 参与的患者
准备完善并 有临床实践 的医疗团队
功能性结果、 临床结果
瓦格钠1998年提出————CCM模型正式版
关注四个 要素：患 者自我管 理支持、 医疗服务 提供系统 支持、决 策系统支 持、与临 床信息系
统支持
1、2 CCM模式正式版--患者自我管理支持
塔模型
主要针对特定高风
险老年患者提供的 模型设计——永久
照护型模型
疾病管理金字塔模型
三级
密集型病案管理， 复杂难治患者
二级
多学科小组，具体疾病的管理和照护路径管 理、高风险患者
一级
基本的医疗服务支持，自我管理的低风险患者
长期照护理论
长期照护是由非正式照护提供者（家庭、朋友和/或邻居)和/或专业 人员（卫生，社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能 力的人能依据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大 可能的独立、自主、参与、个人充实和人的尊严照护需要的时间和类 型通常是不确定的，将需要针对人体做出有计划的反应。
1、1CCM概述 1、2CCM正式版 1、3CCM拓展版
1、1
概述
CCM提炼自美国慢性病管理实践，从第 一版本到拓展版本，CCM将慢性病管理上升 到公共卫生层面，其效用的发挥基于患者自 我管理和社区的积极环境，但更依赖于健全 的医疗卫生体系、完备的医疗卫生设施、完 善的医疗组织机构以及专业的医务人员
CONTENT
1、慢性病的概述 2、慢性病的管理
01 慢性病的概述
人类主要死亡原因除了意外伤害皆 为慢性病，可见人群主要疾病已经由 急性疾病转为慢性病，且65岁以上的 老人有85％患有一种或一种以上的慢 性病
概念 特点 危害
影响 因素
种类 预防 演变
慢性病全称是慢性非传染性疾病，美国慢 性病委员会给慢性病的定义是：慢性病是使 个体身体结构及功能出现病理改变，无法彻 底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复训 练的疾病
1、2 CCM模型正式版——患者自我管理支持
arrange 具体的追踪安排计划
assess 知识、信仰、行为习惯
自我管理5AS模型
assist 问题解决方式以识 别潜在的阻碍并实 施策略克服
agree 基于患者的偏好共同 设定计划目标
advise 关于健康改革利害 的具体信息
1、2 糖尿病患者应用5AS模型进行自我管理
患者自我管理支持指转变患者被动的角色，指 导患者积极主动参与自身慢性病的管理
是在专业人员帮助下，遵照如国际上最认可的自我管理5AS理论模 型，为患者提供系统性的教育，包括日常健康的生活方式教育、并发症 的预防指导、治疗计划和用药的遵照安排、在家的症状检测和客观的疾
病指标管理等，提高患者疾病管理的技能和信心。
1、1
概述
从应用的疾病领域来看，目前CCM应 用最广泛的为糖尿病管理，此外，在高血 压、哮喘、抑郁症、儿童肥胖、慢性阻塞 性肺炎等疾病也引入该模型；在一些健康 行为干预上，如控制烟草使用及酒精滥用， CCM也在发挥极大作用。
1、2 CCM模型正式版
社区 资源政策 自我管理支持
卫生系统 卫生医疗服务组织
创新型慢性病管理框架（ICCC)
ICCC框架强调循证决策、系统整合、灵活实用，并 以预防为主、质量为重、关注人群，更加注重从实质性 的管理理念出发动员、整合已有慢性病管理资源。
ICCC框架在多个中低收入国家及医 疗卫生服务水平相对落后的国家已
经得到了应用
创新型慢性病管理框架（ICCC)
ICCC框架本质为一个交互 模型，通过宏观—政策、中 观—机构、微观—主体三个 层面的合理设计来弥补医疗 资源难以达到高要求的情况， 构成慢性病有效预防、控制 和管理的坚实三角
2
与2型糖尿病 有关的因素
肥胖
3 年龄
4 现代生活方式
1、恶性肿瘤 2、心脑血管疾病 3、代谢性疾病如糖尿病 4、慢性支气管炎、肺气肿及
慢性病自然史和防治策略
亚临床
临床
慢性病 危险因
素
病理过 程疾病 已潜在
症状体 征（临 床期）