艾美赛珠单抗应用于1例重型血友病A患者围手术期的护理管理体会

艾美赛珠单抗应用于 1例重型血友病 A
患者围手术期的护理管理体会引文：
血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，主要表现为关节、肌肉的自发性出血，也可有消化道、泌尿道、中枢神经系统等部位的出血。

此外，外伤后或手术后延迟性出血也是本病的特点之一[1]。

目前A型血友病比较成熟且标准的治疗方案为外源性输注重组FⅧ制剂或者病毒灭活的血源性FⅧ制剂的替代治疗。

然而，该方案不仅治疗成本高昂，而且还容易诱导FⅧ抑制物的产生，同时其半衰期较短，需要频繁建立静脉注射通路，因此非因子药物治疗应运而生[2]。

其中，艾美赛珠单抗（Emicizumab）作为其代表药物，已被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于有或无抑制物产生的血友病儿童和成人患者的预防性治疗，它是一种双特异性单克隆抗体，通过模拟FⅧa的辅因子功能，同时桥接FⅨa和FⅩ，使FⅩ在没有FⅧ的情况下得以继续激活，导致剂量依赖性地缩短活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）并增加凝血酶的生物合成，但其不会引起正常人实验室指标和临床表现上的高凝状态[3-7]。

结合多项国际临床研究结果可知，艾美赛珠单抗在药代动力学、药效学、安全性、有效性和耐受性方面具有良好表现，且较长的半衰期可以减少患者皮下注射的频率，从而显著减轻血友病患者的疾病负担，提高患者的生活质量[2]。

但需要注意的是，应尽量避免同时使用活化凝血酶原复合物（Activated Prothrombin Complex Concentrate，aPCC），因研究证实大剂量的aPCC在艾美赛珠单抗存在的情况下会导致过量的凝血酶产生，因而发生血栓或血栓性微血管病事件（Thrombotic Microangiopathy，TMA）的风险会相应增加[6]。

随着社会经济和人们生活水平的提高，我国泌尿系结石的发病率呈现逐年增长的趋势，其主要表现为腰腹部疼痛、排尿困难、血尿、脓尿等，如不及时就诊
且干预治疗，可能引发急性或慢性肾衰竭，严重威胁患者的健康及生命安全[8]。

使用艾美赛珠单抗维持治疗的血友病患者因泌尿系结石行手术治疗的案例在国内
报道较少，必须要由有经验的血液科专科医生、泌尿外科专科医生和专科护理人
员以及出凝血实验室技术人员等组成多学科协作诊疗团队（Multi-Disciplinary Team，MDT），以保障患者围手术期的各项指标评估、手术方案的确定与顺利实
施以及术后的康复等。

在MDT成员的合作下，我院于2021年5月25日完成广东
省首例重型血友病A患者在规律使用艾美赛珠单抗维持治疗的同时于全麻下行
“经输尿管软镜右肾结石钬激光碎石+右侧输尿管镜检、输尿管扩张-右侧D-J管
留置术”，现将围手术期护理管理的体会总结如下。

关键词：血友病；泌尿系结石；艾美赛珠；钬激光碎石术；D-J管；护理管
理
1.临床资料
患者，男性，33岁，2013年确诊重型血友病A型，无抑制物阳性史，既往
使用重组性和人源性凝血因子Ⅷ按需治疗，2017年因血友病性关节病行“左膝关
节置换术”。

自2018年8月开始规律使用艾美赛珠单抗维持治疗，出血次数较
前明显减少。

此外，患者既往有多年高血压病史，目前规律口服厄贝沙坦降压治疗，自诉血压控制良好。

患者于2021年3月无明显诱因出现右侧腰腹部阵发性
钝痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，于我院完善腹部平片提示：右输尿
管结石、双肾结石。

泌尿系彩超提示：右侧输尿管上段结石伴扩张，右肾轻度积液，右肾结石；左肾多发结石，左肾局限性积液。

体格检查：右侧肾区叩痛明显，余心肺腹查体未见明显异常。

患者腰腹痛症状明显，有行外科手术指征，遂于2021年5月25日在全麻下行“经输尿管软镜右肾结石钬激光碎石+右侧输尿管镜检、输尿管扩张-右侧D-J管留置术”，术程顺利，术后予心电监护、抗感染、
止痛等治疗，于2021年5月28日拔除尿管后出院，6月18日返院拔除D-J管。

2.护理体会：
2.1术前MDT讨论：
MDT成员由血液科出凝血疾病亚专科医生、泌尿外科专科医生和出凝血实验
室技术人员等组成。

血液科：（1）对患者凝血功能的正确评估是手术成功与否的重要前提。

由
于艾美赛珠单抗不需要活化FⅧ即可直接将FⅨa和FⅩ结合，进而启动凝血，因
此基于FⅧ活化的传统凝血试验检测方法并不适用于艾美赛珠单抗使用者的凝血
功能评估。

例如，根据既往研究报道，少量的艾美赛珠单抗即可使APTT结果显
著缩短，一般短于或处于正常范围值的下限[9]，本例患者术前测得APTT值为
20.2s（正常范围为22.7-31.8s）。

另外，传统FⅧ活性和抑制物滴度的检测均
基于APTT试验，如采用不恰当的检测结果会错误评估患者的凝血功能，因此需
要检验科医师使用不同的检测方法来协助手术的顺利实施。

（2）由于艾美赛珠
单抗的促凝活性不能满足围手术期止血的要求，因此需要额外添加凝血因子Ⅷ进
行替代治疗。

为保证凝血因子Ⅷ制剂能够及时且足量地供应，同时也需估算药品
总费用以取得患者和家属的配合，术前需根据手术类型、麻醉方式及围手术期不
同时段对凝血因子的期望水平等制定出详细且可行的凝血因子Ⅷ的使用计划。

（3）注意预防血栓事件的发生。

抗纤溶药物（如氨甲环酸、6-氨基己酸、止血
芳酸等）会导致继发性肾盂肾炎和输尿管凝血块阻塞，因此术后出现血尿时需避
免使用上述药物止血。

此外，在艾美赛珠单抗存在的情况下禁用凝血酶原复合物（Prothrombin Complex Concentrate，PCC），同时嘱托患者术后避免剧烈运动。

泌尿外科：（1）既往研究表明，在肾结石及输尿管上段结石的患者临床治
疗中采取全身麻醉下经输尿管软镜钬激光碎石术治疗效果显著，且对机体造成的
创伤小，并能明显减少患者的住院时间，改善患者的生存质量[10]，因此该手术方
式非常适合本例患者，术中注意操作轻柔、缓慢，尽量减少黏膜损伤。

（2）为
解除术后输尿管炎性水肿造成的暂时性梗阻和引流肾积水，需常规留置输尿管支
架（D-J管）。

检验科：结合英国及国内实验研究可知，使用艾美赛珠单抗治疗的血友病患
者可采用人源性FⅧ试剂盒发色底物法检测FⅧ活性，但需注意的是此法测得的
结果仅反映艾美赛珠单抗促凝活性的参数，不代表患者体内真实凝血因子水平。

当怀疑患者产生FⅧ抑制物时，可采用牛源性FⅧ试剂盒的发色底物法检测抑制
物滴度。

2.2术前护理
2.2.1 凝血因子的使用培训
对泌尿外科专科护理人员培训凝血因子Ⅷ及艾美赛珠单抗的正确使用流程，
首先这两种制剂应置于2-8℃冰箱冷藏，不宜冷冻，从冰箱取出后，需于室温中
静置15分钟后再配置。

人凝血因子Ⅷ需用5%葡萄糖注射液稀释，用带有滤网装
置的输血器输注，需现配现用，1小时内输注完毕，输注完毕后再用5%葡萄糖注
射液冲管，以保证药量，注意观察有无过敏反应。

艾美赛珠单抗为水剂，直接抽
取需要的剂量即可（该患者为0.75mg/次每周一次），皮下注射给药，注射部位
有上臂、腹部、大腿，注意上臂外侧仅限护理人员注射。

用药后注意观察注射部
位有无红肿、瘙痒、疼痛等不良反应。

2.2.2 心理护理
血友病合并泌尿系结石的患者通常会因担心其手术出血风险高、手术及凝血
因子费用高昂及不了解体内留置D-J管等因素而产生不同程度的焦虑、恐惧心理。

因此医护人员需要对患者详细介绍围手术期凝血因子的使用计划及费用、经输尿
管软镜下钬激光碎石术的治疗优势和留置D-J管的目的及注意事项，提高患者对
自身疾病的掌握度，帮助患者克服恐惧，确保其以积极、乐观的心态接受并且配
合后续护理。

术前禁食禁饮，做好灌肠、备皮等准备工作，并对其实施术中体位（即膀胱截石位）进行训练指导，术前1小时按时输注凝血因子。

2.2.3合并症的治疗及护理
患者有高血压病史，遵医嘱予定时监测血压，嘱患者规律口服降压药，不得
随意减量，给予饮食指导，避免情绪激动，保持愉悦的心情。

2.3 术后护理
术后去枕平卧位6小时、禁食禁水，予持续心电监护及低流量吸氧治疗，密切观察生命体征变化，如有血压下降、心率增快等情况，则应警惕失血性休克的可能。

全麻术后肠蠕动恢复即可予以流质饮食，视病情恢复情况逐渐恢复普食，鼓励患者多饮水和多食用新鲜蔬菜及水果，控制巧克力及菠菜等高草酸盐食物摄入，避免蛋白质食物的过度摄入，保持大便通畅，防止腹压过高。

推荐每日饮水量为2500-3000 ml，达到冲洗尿路及排出碎石的目的。

注意观察引流袋的妥善固定情况及引流液的性状、量、颜色，并做好记录，定时挤捏尿管，确保其通畅，定期对患者的引流管、尿道外口进行清洁处理，严格无菌操作，避免尿路感染的发生。

避免活动不当，过度弯腰、突然下蹲等动作引起D-J管滑脱或移位。

3.小结
患者术后第3天带D-J管出院，住院期间未发生出血性并发症，术后第25天返院拔除D-J管，嘱患者定期复查泌尿系彩超。

近几年血友病的治疗有较快的发展，凝血因子替代治疗已不再是唯一有效的办法，艾美赛珠单抗作为非因子药物治疗的代表，不仅在有效性和耐受性方面具有良好表现，而且可以减少患者皮下注射的频率，提升患者的生存质量，但其对凝血试验检测的影响为血友病患者围手术期凝血功能的评估带来了不小的挑战。

本例患者手术的顺利实施以及术后的康复充分体现了多学科协作诊疗的重要性，泌尿外科专科护理人员不仅学到了很多血友病的专科知识，还能将其与外科疾病及手术特点相结合，制定有效的护理措施，从而提高患者的生活质量。

参考文献
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Inhibitors.[J] .N Engl J Med, 2018, 379: 811-822.
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