流行性感冒个案调查表

流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1。

2性别（1）男（2）女口
l.3年龄(岁)：
1.4职业 (1）幼托儿童（2）散居儿童（3)学生(4）教师（5）保育员及保姆(6）餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员(9）工人（10)民工（11）农民（12)牧民（13）渔（船）民(14）干部职员（15）离退人员(16）家务及待业（17）其他: （18）不详口口
1。

5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口
1。

6现住址：
1.7户口地：
1.8工作(学习）单位：
1。

9联系人：联系电话：
2。

发病情况
2.1发病日期：年月日口口口口口口口口
2。

2发病地点：
2。

3初诊时间: 年月日口口口口口口口口
2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口
2。

5诊断医院：
2。

6住院时间：年月日口口口口口口口口
2.7出院时间：年月日口口口口口口口口
2.8转归情况 (1）死亡（2）痊愈（3）其他口
3。

临床资料
3.1发热持续天口口
3.2最高体温℃口口。

口
3.3有无如下症状
3。

3。

1发热(1）有（2）无口
3.3.2畏寒(1)有（2）无口
3.3.3乏力（1）有（2)无口
3。

3.4咳嗽（1）有(2）无口
3。

3。

5头痛（1）有（2）无口
3。

3.6腹背酸痛（1)有（2）无口
3.3.7四肢酸痛(1)有（2）无口
3.3。

8咽痛（1）有（2)无口
3.3.9鼻塞（1）有(2)无口
3.3.10流鼻涕（1）有（2)无口
3.3。

n打喷嚏（1）有（2)无口
3.3.12恶心（1）有（2）无口
3.3。

13呕吐（1）有（2）无口
3。

3.14腹泻（1）有(2）无口
如有腹泻，每日大便次口口
3.4有无下列并发症
3。

4。

1肺炎（1）有（2)无口
3.4.2哮喘（1）有（2）无口
3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口
3.4。

4流产（1)有（2）无口
3。

4。

5死胎（1）有(2)无口
4。

疫苗接种情况
4。

1有无接种（1）有（2）无口
4。

2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口
5。

流行病学调查
5。

1病前7日内接触流感样病人（1）有 (2）无口
接触方式（1）家庭内（2）办公室(3)公共场所（4)同教室（5）其他口5。

2病前7日内禽、畜接触史（1）有 (2）无口
5。

2.1接触地点：
5。

2.2接触动物名称：
5.2。

3 接触方式（1)屠宰（2）饲养(3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2。

4动物健康状况（1）健康（2）患病（3)病死口
5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3)集体宿舍口
5。

3。

1人均居住面积:m2 口口口。

口
5。

3。

2开窗情况(1)经常（2）偶尔（3）不开口
6. 小结：
调查者单位：调查者：
审查者:调查时间：年月日。