超声诊断乳腺癌的研究进展

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超声诊断乳腺癌的研究进展
杜燕然 顾新刚* 吴旸 计晨莉 夏寅娟 冯雯
（上海中医药大学附属普陀医院超声科，上海 200062）
摘 要 超声已成为临床诊断乳腺癌的重要手段，超声新技术（弹性超声和超声造影）是近年来的研究热点。

全文简要介绍乳腺疾病常规超声BI-RADS（breast imaging reporting and data system）分类、弹性超声和超声造影概况及研究进展。

关键词乳腺癌；弹性超声；超声造影；BI-RADS分类
中图分类号：R737.9 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）14-0012-04
Research progress of ultrasound in the diagnosis of breast cancer
DU Yanran, GU Xingang, WU Yang, JI Chenli, XIA Yinjuan, FENG Wen
(Department of Ultrasound of Putuo Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China) ABSTRACT Ultrasound has become an important mean for clinical diagnosis of breast cancer. The new technology of ultrasound including ultrasonic elastography and contrast-enhanced ultrasonography is a hot research topic in recent years. This paper briefly introduces the general situation and advances of BI-RADS classification, ultrasonic elastography and contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of breast diseases.
KEY WORDS breast cancer; ultrasonic elastography; contrast-enhanced ultrasonography; BI-RADS classification
乳腺癌是危害妇女健康和生命的常见恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤的7%~10%，仅次于子宫颈癌，部分大城市的乳腺癌发生率占女性恶性肿瘤之首位[1-4]。

乳腺癌与其他癌肿相比有其特殊性，世界卫生组织已明确认为其是目前可以通过普查降低死亡率的癌症之一，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高乳腺癌患者生存率的关键。

乳腺癌的筛查与诊断目前主要依赖于影像学检查，较为成熟的检查方法包括X线乳腺钼靶摄影、超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等[5-8]。

乳腺X线摄影在致密型腺体的诊断中准确率较低，易造成误诊及漏诊，而且有辐射损伤，因此已经不能满足临床需求。

MRI以其较高的软组织分辨力在发现病灶及病灶的定性诊断上发挥重要优势，但对微钙化和导管内癌的检出率不高，且该技术检查时间长，经济实用性差，目前仍无法替代超声和乳腺X线摄影。

超声是一种无创、安全的检查手段，可用于连续观察肿块，反映肿块内部结构、肿块与周围组织的关系、血流灌注状态及功能状态等，超声广泛应用于乳腺疾病的普查和筛查。

随着超声医学的进步及新技术的出现，超声扫查在乳腺癌诊断的临床应用中已得到普遍关注，也是近年来研究的热点之一。

本文简单介绍常规超声及超声新技术（弹性超声和超声造影）在乳腺癌诊断中的研究进展。

1 常规超声BI-RADS分类
常规灰阶超声检查主要是根据乳腺肿瘤与周围腺体组织的声阻抗差异成像观察乳腺肿瘤的边缘、形态和回声分布等特征，从而对乳腺肿瘤进行良恶性判别[9]，但仍有大量的乳腺肿块不具有典型的超声表现[10]，对于形状不规则的良性病变或形状规则的恶性病变等可能出现误判。

20世纪90年代以来，随着高频探头、彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）及彩色多普勒能量图（color doppler energy，CDE）的应用，乳腺肿块的细微结构和血流信息得到较好显示，为乳腺肿块的鉴别提供了更多有价值的指标[11]。

但是，二维超声检查仍有一定局限性，比如对于一些影像学表现不是非常典型的病变，存在着一定的诊断误差而造成误诊。

此外，
*通信作者简介：顾志刚，男，主任医师，科主任，硕士生导师；擅长超声造影、介入超声等超声新技术。

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二维超声检查是人为判断结果，依靠诊断医师的个人经
验，所以诊断过程中存在一定人为因素影响，不同医师
可能作出完全不同的判断。

美国放射学会（American Coll ege of Radiology，
ACR）在1992年提出乳腺影像报告和数据系统（breast
imaging reporting and data system，BI-RADS），规范
了X线报告的术语。

2003年该标准第4版修订，增加了
乳腺超声诊断标准[12]，提出乳腺超声诊断评估的0~6级
标准（表1），为临床超声工作中乳腺疾病分级提供了一
系列科学标准。

2013 ACR对乳腺超声的BI-RADS-US进
行了更新（第5版）[13]。

BI-RADS是对乳腺肿块常规超
声的形态（规则/不规则）、方位（平行/不平行）、边缘
（光整/不光整）、内部回声（低回声/其他）、后方回声
特征（无或增强/衰减或混合性）、钙化（无或肿块外钙
化/肿块内钙化）、血供（无/内部血供或边缘环状血供）、
弹性等特征进行观察后对乳腺肿块进行分类，使超声在
乳腺疾病诊断方面的术语更加规范，便于超声医生与临
床医生的沟通，对病灶有了统一的认识，超声诊断乳腺
疾病的水平得以提高。

2 弹性超声
近年来，超声弹性成像（ultrasonic elastography，
UE）作为一种新的成像方式，已成为医学超声成像的
研究热点之一。

该技术由Ophir等[15]于1991年首先提
出，2000年Pesavento等[16]开发出实时组织弹性成像技
术，其原理主要是根据生物组织硬度不同，对施加外力
刺激时表现出不同的应变和位移改变，应变图像则是采
用复合自相关分析法（combined autocorrelation method，
CAM）分析被检组织施加外力前后产生的回波信号，估
算内部不同位置的移动，计算出应变程度，并以灰阶或
伪彩色进行编码，根据图像的不同色彩反映出不同组织的软硬度[17]，组织弹性系数越大表示组织硬度越大。

简而言之，组织被压缩时，硬度低的组织受压后位移变化大；硬度大的组织受压后位移变化小，利用彩色编码不同的位移变化，反映组织硬度[18]。

正常组织与病理组织相比，两者的弹性存在较大的差异。

恶性肿瘤增生迅速，较良性病灶其内含有较多纤维成分或细胞结构更致密，因此质地相对坚硬，同时恶性肿瘤与附近结构的粘连，使活动性减低，减小了变形，已知病变的恶性程度与组织的硬度相关，恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2~3倍。

弹性成像技术包含很多参数，对乳腺疾病的诊断提供了帮助。

其中之一是较早期的、也是目前国内外应用较多的由日本筑波大学植野教授提出的Itoh 5分法[19]，之后沈建红等[20]提出7分法、曾婕等[21]提出8分法以及罗葆明等[22]提出改良5分法，都是对弹性成像的评分方法予以改良，希望能将所有病灶的不同弹性表现包罗于其中。

2013 ACR对乳腺超声的BI-RADS-US进行了更新[13]，其中特别增加了乳腺弹性成像，将硬度分为质软、质中和质硬，可见弹性成像技术在乳腺疾病的诊断中发挥着越来越重要的作用。

杜燕然等[23]的前期研究发现弹性3分法在鉴别乳腺小肿块良恶性的差异有统计学意义（P＜0.05），弹性对乳腺肿块的定性诊断具有较高的价值。

表1BI-RADS-US分类[14]
分类说明
0需要进一步的影像学评估
1阴性，超声上无异常发现，如肿块、结构扭曲、皮肤增厚或微钙化等
2良性发现，是非恶性的。

如单侧囊肿、乳腺内淋巴结（仍可能包含在1类）、乳腺植入物、稳定的外科手术
后改变和连续超声研究未发现改变的纤维腺瘤等
3可能良性发现，建议短期随访：根据临床经验的积累以及乳腺X线检查的扩展，边缘界限清楚、椭圆形且呈水
平方位生长的实质性肿块最有可能的是纤维腺瘤，其是
恶性的危险性小于2%不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿
也可纳入该类行短期随访
4可疑恶性，应考虑活检：此级病灶癌的可能性3%~94%。

高度怀疑恶性，应采取适当治疗措施
4A指发现的病灶需要进行介入确诊但属于低度可疑恶性。

在获得良性的活检或细胞学检查结果后进行6个月或常
规随访。

例如可扪及的、局部界限清楚的实质性肿块，
超声特征提示为纤维腺瘤；可扪及的复杂囊肿或可能的
脓肿
4B包括有中等可能的恶性病灶。

属于这个分类的病灶放射和病理有紧密相关。

如果结果为良性，则根据协调进行
随访。

部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏
死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检
4C指恶性可能较大，但不象5类那样典型的恶性。

例如边界不清的不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性
钙化。

该类病灶很可能会是恶性的结果
5高度提示恶性，应采取适当的措施：超声发现的归入该类的异常有95%或更高的恶性危险，因而在开始时就应
考虑明确的治疗
6活检证实的恶性，应采取适当的措施，在患者寻求治疗前已经活检证实恶性的属于该类。

治疗包括新辅助化
疗，外科肿块切除术或乳房切除术
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2.1 3分法
弹性超声结果判定采用BI-RADS-US修改版[13]分为质软、质中和质硬3个级别，当硬度百分比为25%时能够包含所有的红色区域即相对较硬的区域，故以此硬度水平作为划分标准，以红色区域在整个病灶中所占的比例划分软、中、硬，即＜1/3表示质软，1/3~2/3表示质中，＞2/3表示质硬（图1）。

图1 弹性成像3分法示意图
2.2 Itoh 5分法
根据Itoh 5分法对病灶弹性图像进行定性诊断：1分=弹性成像图表现为病灶整体呈现均匀的蓝色，表示病灶整体均匀形变；2分=弹性成像图表现为病灶大部分区域为蓝色，仅少许区域为红色，表示病灶仅少部分无形变；3分=弹性成像图表现为病灶边缘部分呈蓝色，中央部分呈红色，表示病灶周边部分发生形变而中央无形变；4分=弹性成像图表现为病灶整体呈红色，表示病灶整体无形变；5分=弹性成像图表现为病灶的整体及病灶周围区域均呈现红色，表示病灶及周围区域腺体均无形变。

其中1~3分是相对较软的病灶，多见于良性病灶。

4~5分是相对较硬的病灶，多见于恶性病灶（图2）。

图2 弹性成像Itoh 5分法示意图3 超声造影
超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是近年来发展的新技术，在肿瘤诊断与鉴别诊断中的价值已得到广泛认同。

以SonoVue为代表的第二代对比剂，是一种六氟化硫对比剂，表面包裹了很薄的磷脂包膜作为稳定剂，微气泡直径小（＜6 μm），能够通过肺泡毛细血管网再进入体循环，可以在血管内停留较长时间，安全性高、稳定性较好，是一种比较理想的声学对比剂[24]，于低机械指数下进行实时灰阶超声造影成像，结合相应计算机后处理技术，实时动态的跟踪对比剂在肿瘤组织及血管中的灌注全过程，同时观察肿瘤组织的血流灌注模式、微血管形态变化、走行特征及整体分布状态，显示肿瘤血管灌注的时间顺序与空间分布的相应差异。

目前，乳腺超声造影已成为超声界最前沿技术的研究热点之一，随着超声对比剂、造影诊断仪器的发展及造影技术研究的深入，超声造影作为新型的影像学检查方法，在乳腺癌的早期诊断、指导临床治疗及预后评估等方面的相关研究已广泛开展。

通常学者们会用定性和定量方式对造影图像进行分析研究。

3.1 定性分析
从定性角度，可以包含对比剂灌注后的开始时间、达峰时间、消退时间、增强模式、分布形式、肿块内无灌注区、灌注强度、边界情况、边缘穿入型血管、肿块内血管走形、肿块内血管支粗细等。

Stuharmann等[25]认为超声造影后显示的血管形态是鉴别乳腺良恶性肿瘤的最好标准。

3.2 定量分析
应用对比剂声学时间-强度曲线软件进行定量分析，曲线形态变化反映病灶血管床的改变，曲线上升支与下降支是反映肿瘤超声造影时微泡在病灶血管床内流速和流量随时间的变化，是对比剂微泡进入病灶血管床的量化指标，与组织血流灌注相关，反映了肿瘤的良恶性及恶性程度。

以QontraXt超声造影定量分析软件为例，选定感兴趣区，该软件可自动将该区内的声学定量时间-强度曲线显示出来。

目前，国内研究超声造影定量的参数包括达峰时间、峰值强度、峰值时间、曲线上升支及下降支斜率、峰值到60 s的平均强度以及峰值到60 s的
曲线下面积等，研究这些定量参数在乳腺良恶性肿瘤之
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间的差异，为乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断提供了量化标准。

但目前超声造影仍没有统一的标准，不能作为诊断独立指标。

杜燕然和陈曼[26]的前期研究发现，超声造影的多项定性指标及定量指标峰值强度在乳腺小肿块良恶性的差异有统计学意义（P＜0.05）。

另有研究显示，常规超声结合超声造影比单独的超声或超声造影有更好的诊断性能，可以得到与磁共振相似的鉴别良恶性乳腺肿块的能力[27]，或超声造影定量分析可以提供客观、可重复的病灶血管生成评估，与磁共振有良好的相关性[28]。

4 结语
随着超声新技术的发展及其在乳腺癌临床诊断中的越来越广泛地应用，乳腺弹性超声及超声造影已成为超声界最前沿技术的研究热点，如何用无创、低成本、高效率检查手段早期发现乳腺癌成为今后研究的主要方向，对比剂的开发面临更大的挑战，靶向对比剂的广泛应用将标志医学影像学进入一个崭新的时代。

参考文献
[1] 许红, 毛德强, 王燕. 重庆市女性肿瘤发病率及年龄特征
分析[J]. 重庆医学, 2010, 39(11): 1422-1423, 1447.
[2] Kok DL, Chang JH, Erbas B, et a1. Urban-rural differences
in the management of screen-detected invafive breast cancer and ductal carcinoma in situ in victoria[J]. ANZ J Surg, 2006, 76(11): 996-1001.
[3] Zorzi M, Puliti D, Vettorazzi M, et a1. Mastectomy rates are
decreasing in the era of service screening: a population-based study in Italy(1997-2001)[J]. Br J Cancer, 2006, 95(9): 1265-
1268.
[4] 成克伦. 200例乳腺癌临床病理分析[J]. 中国妇幼保健,
2009, 24(26): 3660-3661.
[5] Malik AM, Pathan R, Shaikh NA, et a1．Pattern of
presentation and management of ca breast in developing countries. There is a lot to do[J]. J Pak Med Assoc, 2010, 60(9): 718-721.
[6] Evans A, Whelehan P, Thomson K, et a1. Quantitative shear
wave ultrasound elastography: initial experience in solid breast masses[J]. Breast Cancer Res, 2010, 12(6): R104. [7] Sariego J. Breast cancer in the young patient[J]. Am Surg,
2010, 76(12): 1397-1400.
[8] Baker JA, Kornguth PJ, Soo MS, et a1. Sonography of solid
breast lesions: observer variability of lesion description and assessment[J]. AJR Am J Roentgenol, 1999, 172(6): 1621-
1625.[9] Chen SC, Cheung YC, Su CH, et al. Analysis of sonographic
features for the differentiation of benign and malignant breast tumors of different sizes[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(2): 188-193.
[10] Castagnone D, Rescalli S, Rivolta R, et al. Color Doppler
ultrasonography in the diagnosis of solid breast lesions[J].
Minerva Chir, 1995, 50(5): 475-479.
[11] [Cecil KM, Schnall MD, Siegelman ES, et a1. The evalution
of human breast lesions with magnetic resonance imaging and proton magnetic resonance spectroscop[J]. Breast Cancer Res Treat, 2001, 68(1): 45-54.
[12] American College of Radiology. BI-RADS:Ultrasound//Breast
Imaging Reporting and Data System: BI-RADS Atlas[M].4th ed. Reston V A: Am College Radiol, 2003.
[13] American College of Radiology. ACR BI-RADS®
Ultrasound//Breast Imaging Reporting and Data System: BI-
RADS Atlas[M].5th ed. Reston VA: Am College Radiol, 2013.
[14] American College of Radiology. Breast imaging reporting
and data system(BI-RADS)[M]. 3th ed. Reston: Am College Radiol, 1998: 1-90.
[15] Ophir J, Céspedes I, Ponnekanti H, et al. Elastography: a
quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J]. Ultrasonic Imaging, 1991, 13(2): 111-134. [16] Pesavento A, Lotenz A, Siebers S, et al. New real-time strain
imaging concepts using diagnostic ultrasound[J]. Phys Med Biol, 2000, 45(6): 1423-1435.
[17] 罗建文, 白净. 超声弹性成像的原理及理论分析[J]. 国外
医学生物医学工程分册, 2003, 26(3): 97-102.
[18] 徐智章, 俞清. 超声弹性成像原理及初步应用[J]. 上海医
学影像, 2005, 14(l): 3-5.
[19] Itoh A, Ueno E, Tohno E, et al. Breast disese: clinical
application of US elastography for diagnosis[J]. Radiology, 2006, 239(2): 341-350.
[20] 沈建红, 罗葆明, 欧冰, 等. 超声弹性成像对乳腺良恶性
肿块的鉴别诊断价值[J]. 岭南现代临床外科, 2006, 6(5): 348-350.
[21] 曾婕, 罗葆明, 欧冰, 等. 乳腺弹性成像8分评分标准价
值的探讨[J]. 中国超声医学杂志, 2007, 23(6): 420-422. [22] 罗葆明, 杨海云, 肖晓云, 等. 改良弹性评分标准在乳腺
良恶性病灶鉴别诊断中的前瞻性研究[J]. 中华超声影像学
杂志, 2009, 18(6): 514-516.
[23] 杜燕然, 陈曼, 唐蕾, 等. 乳腺小肿块BI-RADS及超声
弹性成像的临床研究[J]. 中国超声医学杂志, 2016, 32(1): 22-25.
（下转第19页）
·社区卫生管理·
卫生人才体系，完善待遇、职业发展前景等基层医疗卫生人员基本激励保障政策；其次，增加基层卫生人员编制数，对于基层卫生技术人员给予适当政策倾斜，如设立单独的基层卫生高级职称评审体系等，以此吸引和鼓励卫生人才向基层医疗卫生机构流动；采用“内培外引”措施[7]，尤其对于拔尖人才更应高薪聘请，并从政策、感情、环境方面给予特殊关心和支持[8]。

确保社区卫生人才结构更为合理，同时在人才管理机制上有所侧重，建立一套引人、用人、育人和留人的管理机制[9]。

3.3 引导居民社区首诊，提高社区卫生服务利用效率
病床使用率和平均住院日是体现医疗机构卫生服务利用效率的两大重要指标，研究结果显示，CHS病床使用率呈逐年下降趋势。

2014年CHS床位使用率为55.60%，一般认为病床使用率以85.00%~93.00%为宜[10]，说明基层医疗卫生机构病床闲置较多，加大基层医疗卫生机构的服务利用效率是亟待解决的问题；而2014年9.9 d的平均住院日与1989年原卫生部在《综合医院分级管理标准》中规定的一级医疗机构平均住院日6 d的标准[11]还存在很大距离。

我国CHS卫生服务利用效率低源于基层医疗卫生机构的设备落后甚至闲置、人力资源不足、基本药物目录不完善等导致居民对其信任度不高。

故政府首先应加大对CHS医疗设备，人力资源等软硬件设施的投入，提高医疗服务质量，培养卫生复合型人才。

其次，完善基本药物制度，允许CHS在国家规定的药品目录范围以外根据自身情况进行适当扩充，满足不同患者的药品需求；鼓励医师多点执业，缓解基层医疗卫生机构人员紧张的同时提高其诊疗能力。

再次，建立并完善CHS信息平台，加强与上级医疗机构的合作，如加入医联体、通过上级医疗机构的支持和帮助提高自身医疗服务能力。

并鼓励和引导社会力量参与医疗事业，解决基层医疗卫生机构发展资金不足的问题，提高居民对基层医疗卫生机构的信任度，引导居民在社区首诊，形成良好的分级诊疗就医格局，提高CHS的卫生服务利用效率。

并在保证医疗质量的同时，有效缩短平均住院日，以达到资源成本最小化和综合效益最大化双重效益的实现。

参考文献
[1] 邹雄, 李连凤, 黄李凤. 广西壮族自治区14市医疗卫生
资源配置公平性和利用效率评价[J]. 医学与社会, 2014, 27(11): 48-50.
[2] 崔垚. “分级诊疗”实施进程中的困境与对策[J]. 南阳理
工学院学报, 2016, 8(3): 11-13.
[3] 郭祎. 我国医疗卫生政策执行中的信任问题及重建路径
[J]. 四川行政学院学报, 2013, 15(1): 68-71.
[4] 陈锦华, 黄琳, 吴爱平. 福建省卫生人力及床位预测方法
探讨[J]. 华南国防医学杂志, 2009, 23(6): 60-62.
[5] 郭塨. 长沙市卫生资源配置与卫生服务利用研究[D]. 长沙:
中南大学, 2013: 72-73.
[6] 梁万年. 卫生事业管理学[M]. 北京: 人民卫生出版社,
2003: 208.
[7] 李伦, 陈国良. 上海市某社区卫生服务中心公共卫生功能
分析[J]. 中国初级卫生保健, 2015, 29(1): 35-36.
[8] 王勇勇. 民族地区医疗卫生人才队伍数据分析—以新疆吉
木乃县为例[J]. 品牌, 2015, 28(1): 171.
[9] 孙兰, 马应忠, 余建坤, 等. 基于家庭医生制度的社区公
共卫生中心运行机制的实践[J]. 中国初级卫生保健, 2015, 29(5): 26-28.
[10] 张瑜, 李芳冰, 田庆丰. 河南省医院床位使用效率分析[J].
河南医学研究, 2012, 21(4): 479-481.
[11] 赖伟. 国内外平均住院日比较与分析[J]. 中国卫生质量管
理, 2010, 17(2): 21-24.
（收稿日期：2017-03-29）
（上接第15页）
[24] de Jong N, Emmer M, van Wamel A, et al. Ultrasonic
characterization of ultrasound contrast agents[J]. Med Biol
Eng Comput, 2009, 47(8): 861-873.
[25] Stuhrmann M, Aronius R, Schietzel M. Tumor vascularity
of breast lesions: potentials and limits of contrast-enhanced
Doppler sonography[J]. AJR Am J Roentgenot, 2000, 175(6):
1585-1589.
[26] 杜燕然, 陈曼. 超声造影在乳腺小肿块诊断中的应用[J].
中国超声医学杂志, 2016, 32(6): 500-502.[27] Du J, Wang L, Wan CF, et al. Differentiating benign
from malignant solid breast lesions: combined utility of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in comparison with magnetic resonance imaging[J]. Eur J Radiol, 2012, 81(12): 3890-3899.
[28] Caproni N, Marchisio F, Pecchi A, et al. Contrast-enhanced
ultrasound in the characterisation of breast masses: utility of quantitative analysis in comparison with MRI[J]. Eur Radiol, 2010, 20(6): 1384-1395.
（收稿日期：2017-03-16）。