颅外段颈动脉硬化闭塞症的治疗—单中心经验总结(全文)

颅外段颈动脉硬化闭塞症的治疗—单中心经验总结（全文）
颈动脉硬化闭塞症是导致缺血性脑卒中的主要原因之一，重度颈动脉硬化狭窄在首次不适症状出现后一年内发生脑卒中的危险性为12％～13％，5年内发生脑卒中的危险可以达到30％～35％[1]。

因此早诊断以及早期治疗尤为重要。

目前彩色多普勒超声以及CT扫描仍是诊断的主要手段。

其中彩色多普勒超声检查是最经济、无创且有效的首选检查方法。

根据Mannheim 颈部超声内-中膜增厚的共识会结论及国内对颈动脉粥样硬化斑块的判定标准，把内-中膜增厚超过1.5 mm定义为存在动脉粥样硬化斑块病变[2-3]。

根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NASCET)标准和欧洲颈动脉外科试验协作组(ECST)标准，美国放射超声会议推荐诊断颈动脉狭窄的分级标准[4]：轻度狭窄(狭窄率＜50％) 、中度狭窄(狭窄率50％～69％) 、重度狭窄(狭窄率70％～99％) 和完全闭塞。

针对斑块则根据其回声密度与管壁相比而分为三种类型：等回声、低回声和强回声[5]。

相关研究表明年龄、性别、吸烟、血压、血糖及血脂代谢异常等因素是颈动脉硬化疾病的高发因素。

因此戒烟,严格控制血糖,控制血压，血脂代谢异常人群则积极需控制饮食或口服降脂药物干预治疗等。

阿司匹林以及氯吡格雷仍是常用抗血小板治疗药物。

有数据显示对于症状性颈动脉狭窄患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗较之于单独使用阿司匹林更有效。

CAPRIE研究[6]结果表明抗血小板药物同时合并糖尿病和高胆固醇血症患者的治疗作用更加显著。

但是因为长期双抗治疗可以增加颅
内出血的风险，笔者建议在TIA发生后立即进行短时间双抗治疗，稳定后改为长期氯吡格雷或阿司匹林长期抗血小板治疗；颈动脉或椎动脉狭窄硬化患者建议行他汀类治疗，其治疗目标应是低密度脂蛋白﹤100mg/DL，对于血压﹥140/90mmHg的患者进行降压治疗，为预防脑血管低灌注，建议围手术期收缩压维持于120-140mmHg。

NASCET[7]显示尽管进行药物治疗，重度颈动脉狭窄2年内患脑梗塞的比例仍在26％，ACST1显示颈动脉狭窄≥70％的患者在药物治疗下，其5年内患脑梗塞的比例在11.8％。

所以直至今日颈动脉内膜切除术(CEA)以及颈动脉支架植入术（CAS）仍是治疗颈动脉狭窄的行之有效的方法。

自Debakey于1953年首次实施CEA至今,该术式已成为治疗颈动脉粥样硬化性狭窄、预防脑卒中事件发生的核心干预手段之一。

NASCET[7]显示重度颈动脉狭窄患者药物治疗2年内脑梗塞发生率为26％，而手术治疗后为9％，ECST显示狭窄率为70％-99％患者单纯药物治疗3年内脑梗塞风险为26.5％，而手术组为14.9％。

因此目前越来越多的存在脑缺血症状的颈动脉狭窄患者通过颈动脉内膜剥脱术获益。

但是对于存在①年龄较大②合并基础疾病较多③内膜剥脱术后再狭窄④颈动脉解剖位置
较高等方面问题的患者，CEA手术存在解剖困难和围手术期的并发症过多的可能。

所以慎重选择手术适应症尤为重要。

我中心指征：1. 一过性脑缺血发作或发生过脑梗塞，动脉狭窄＞70％。

2.无症状颈动脉狭窄＞90％。

3.颈动脉狭窄继发椎动脉病变。

1981年Mathias [8]开始首例CAS，近30年随着栓子保护装置及新
型支架的使用，腔内血管治疗器械变革,使得CAS临床广泛应用。

CAS优点在于创伤小、恢复快，而且手术治疗过程中无需阻断颈动脉血流，特别适合那些外科手术难以到达的接近颅底的颈内动脉的狭窄病变或颈总动
脉近端的狭窄病变。

我中心考虑下述情况适合于CAS治疗：(1)传统手术显露困难的症状性重度颈动脉狭窄≥70％。

(2)合并CEA高危因素的症状性重度狭窄。

(3)症状性重度狭窄合并下列情况之一：①串珠样改变；②放疗后狭窄；③CEA术后再狭窄；④继发于夹层；⑤继发于肌纤维发育不良；
⑥继发于多发性大动脉炎；(4)心脏手术前须处理的一侧重度狭窄，合并对侧闭塞。

(5)急性脑卒中溶血栓治疗，闭塞颈动脉再通后发现的重度狭窄，估计脑卒中与此有关，或者作为急性脑卒中溶血栓治疗前的准备。

(6)假性动脉瘤。

(7)无症状性狭窄≥90％。

该术式的主要制约因素:①过于迂曲的颈动脉；2型、3型主动脉弓,甚至牛角弓患者,操作难度大②颈动脉严重钙化或粥样斑块广泛，甚至累及主动脉弓部③目前的远端脑保护装置均借助0.014英寸导丝, 处理颈内动脉后导引导管回撤以显露近端病变时,由于导丝稳定性差,近端支架植入过程中可能会导致保护装置移位,甚至剐蹭颈内动脉支架④支架/远端保护装置费用过高。

研究表明CEA和CAS都是目前治疗颅外颈动脉狭窄的行知有效的治疗方法，但是关于到底是选择CEA还是选择CAS，直到目前仍存在争议。

2012年发表的CEA与CAS比较试验（CREST）研究（CAS术1086 例,CEA 术1105例）于术后1、6、12、24、48个月随访评估显示,末次随访CEA、CAS 术后再狭窄率分别为6.0％和6.3％[9] ，未见明显异常。

而围手术期CAS组（特别是对于症状性患者）脑梗塞发生率更高(4.1％versus
2.3％)，而CEA组心肌梗塞发生率更高(2.3％versus 1.1％)。

我中心近十年行CEA256例，CAS432例。

围手术期脑梗塞（CEA 8例
3.1％VS CAS 15例3.5％），心肌梗塞（CEA 9例3.5％VS CAS 14例3.2％），未见明显差别
综上所述笔者目前选择CAS原则是：1. 既往颈部手术或颈部放射治疗病史，解剖困难。

2. 对侧喉神经麻痹、气管造口术等。

3. 颈动脉狭窄或斑块远端处于C2椎体或近端处于锁骨位置。

4患者伴随严重心功能不全、糖尿病等疾病，不能耐受CEA。

选择CEA原则：1.患者心肺功能评估科难受手术。

2. 颈动脉严重迂曲或狭窄明显无法放置脑保护伞、明显易损斑块、主动脉弓钙化严重.3. ICA-CCA角度＞60度或病变长度＞15mm及严重钙化。

4. 肾功能不全
总之颈动脉硬化闭塞症高发，临床医生应当慎重选择治疗方法，手术治疗前应重视患者自身身体状况，通过影像学检查仔细评价颈动脉斑块稳定性并充分了解颈动脉的解剖。

以药物治疗为基础合理选择腔内治疗或外科手术治疗，减少不良事件的发生。