2016年变电站第一种工作票模板
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工作票会签人签名：时间：年月日时分
接收
值班负责人签名：时间：年月日时分
工作许可
安全措施是否满足工作要求：□是□否
需补充或调整的安全措施：
是否需以手触试：□是□否
以手触试的具体部位：
线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名）
确认线路对侧已按要求执行。
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装接的地线（装设地点）、应设绝缘挡板：
应设遮栏、应挂标示牌（位置）：
是否需线路对侧接地：□是□否
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共0张；□否
其他安全措施和注意事项：
签发
工作票签发人签名：时间：年 月 日 时 分
带电的隔离开关（刀闸）：
其他：
其他安全注意事项：
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
指定为专责监护人。专责监护人签名：
安全交代
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员签名：
时间：年月日时分
工作间断
工作间断时间
工作
许可人
工作
负责人
工作开工时间
工作
工作延期
有效期延长到：月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
工作票的终结
作业终结
全部作业于月日时分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：年月日时分
许可人措施终结
临时遮拦已拆除，标示牌已取下，常设遮拦已恢复。
工作许可人签名：时间：年月日时分
汇报调度
未拉开接地刀闸双重名称或编号：
共把。
未拆除接地线装设地点及编号：
共组。
值班负责人签名：值班调度员：
时间：年月日时分
备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
工作负责人（监护人）：
单位和班组：
工作负责人及工作班人员总人数共人
计划工作
时间
自年月日时分
至年月日时分
工作班人员（不包括工作负责人）：
工作任务：
工作地点：
工作要求的安全措施
应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号）
断路器（开关）：
隔离开关（刀闸）：
许可人
工作
负责人
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
工作变更
工作任务
不需变更安全措施下增加的工作内容：
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：年月日时分
工作负责人
工作票签发人签名：原工作负责人签名：
现工作负责人签名：
工作许可人签名：时间：年月日时分
工作班人员
变更情况
工作许可人
工作负责人
变更时间
月日时分
月日时分
接收
值班负责人签名：时间：年月日时分
工作许可
安全措施是否满足工作要求：□是□否
需补充或调整的安全措施：
是否需以手触试：□是□否
以手触试的具体部位：
线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名）
确认线路对侧已按要求执行。
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装接的地线（装设地点）、应设绝缘挡板：
应设遮栏、应挂标示牌（位置）：
是否需线路对侧接地：□是□否
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共0张；□否
其他安全措施和注意事项：
签发
工作票签发人签名：时间：年 月 日 时 分
带电的隔离开关（刀闸）：
其他：
其他安全注意事项：
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
指定为专责监护人。专责监护人签名：
安全交代
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员签名：
时间：年月日时分
工作间断
工作间断时间
工作
许可人
工作
负责人
工作开工时间
工作
工作延期
有效期延长到：月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
工作票的终结
作业终结
全部作业于月日时分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：年月日时分
许可人措施终结
临时遮拦已拆除，标示牌已取下，常设遮拦已恢复。
工作许可人签名：时间：年月日时分
汇报调度
未拉开接地刀闸双重名称或编号：
共把。
未拆除接地线装设地点及编号：
共组。
值班负责人签名：值班调度员：
时间：年月日时分
备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
工作负责人（监护人）：
单位和班组：
工作负责人及工作班人员总人数共人
计划工作
时间
自年月日时分
至年月日时分
工作班人员（不包括工作负责人）：
工作任务：
工作地点：
工作要求的安全措施
应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号）
断路器（开关）：
隔离开关（刀闸）：
许可人
工作
负责人
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
工作变更
工作任务
不需变更安全措施下增加的工作内容：
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：年月日时分
工作负责人
工作票签发人签名：原工作负责人签名：
现工作负责人签名：
工作许可人签名：时间：年月日时分
工作班人员
变更情况
工作许可人
工作负责人
变更时间
月日时分
月日时分