医疗质量督导记录集反馈记录

医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：康复病房
年度： 2022 年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设
有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负
责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案
及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗
质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量操纵情况进行认真总结，填写每月
医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：贾红梅主任
成员；杨锐护士长、刘玲主治医师
质控员：贾红梅主任(兼)
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医
疗质量管理措施和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和
诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室
质量管理的第一责任人。

具体职责分工：
贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

刘玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

杨锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2022 年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
(一)医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师
查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情允许谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，坚固树立质量和安全意识，
提高全员质量管理与改进的意识和参预能力，严格执行医疗技术
操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本
技能”必须人人达标。

(二)病历书写
1. 《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检
查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5. 日常病程记录的及时性和完整性 (包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录
和死亡讨论记录等)；
6.治疗知情允许记录的规范性(包括住院病人 72 小时内知情允许谈话记录，特殊检查、治疗的知情允许谈话记录，医保患者自费药品和器械知情允许谈话记录等)；
7.治疗的合理性(特殊是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等)；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
(三)护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否肃静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操
作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情允许记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领略，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每
月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点
一月份：医务人员职责落实
二月份：病房管理
三月份：急救药品、器械的管理制度
四月份：清洁、消毒、灭菌执行情况
五月份：手卫生与自身防护落实
六月份：医疗废物的管理
七月份：无菌操作
八月份：值班制度的落实
九月份：老年人十大安全目标的落实
十月份：老年人十大安全目标的落实
十一月份：危重病人抢救制度执行情况
十二月份：传染病报告制度的执行情况
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 2022.01.30 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲
主要检查内医务人员职责落实
容
医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不在问题(包够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科括患者姓研能力不强。

名、住院号、责任人：主任、各级医生
存在问题、
相关责任人
等)
1、提高认识
改进措施 2、加强学习
3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落
实科研经费等。

有所改进
效果评价
质控员签字贾红梅科主任签字贾红梅
2022 年 1 月 30 日2022 年 1 月 30 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
主要检查内容
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
改进措施
效果评价
质控员签字科主任签字2022.2.27 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲病
房管理
1、陪人较多，存在管理问题。

2、长明灯、长流水问题。

3、清洁工不称职，病房不够清洁。

责任人：主任、护长
1、加强管理
2、落实责任
3、经济处罚
有所改进
2022 年 2 月 27 日
2022 年 2 月 27 日贾红梅
贾红梅
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2022.03.27 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲主要检查内急救药品、器械的管理制度
容
医疗质量存
在问题(包氧气瓶有渗漏现象。

括患者姓责任人：护士
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
1、加强检查
2、明确责任
3、加强教育、经济处罚
4、及时修
理有所改进
效果评价
质控员签字贾红梅科主任签字贾红梅2022 年 3 月 27 日2022 年 3 月 27 日
改进措施
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2022.04.30 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲
主要检查内清洁、消毒、灭菌执行情况
容
医疗质量存病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。

在问题(包责任人：清洁工、护士
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
1、加强管理
改进措施 2、加强检查
有所改进
效果评价
质控员签字贾红梅科主任签字贾红梅2022 年 4 月 30 日2022 年 4 月 30 日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2022.05.27 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲
主要检查内
容
手卫生与自身防护落实
医疗质量存1、洗手不够认真。

在问题(包2、接触病人污物有时不戴手套。

括患者姓3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到
名、住院号、看每一个病人都洗手。

存在问题、
相关责任人
责任人：主任、护长、医务人员
等)
1、加强相关知识培训，提高认识。

改进措施2、申请安装非接触式水龙头。

3、申请购买便携式手消毒剂。

4、加强检查，发现问题及时纠正。

有所改进
效果评价
质控员签字贾红梅科主任签字贾红梅2022 年 5 月 27 日2022 年 5 月 27 日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2022.06.29 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲主要检查内医疗废物的管理
容
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。

2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。

3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。

责任人：护长、护士
等)
改进措施效果评价1、加强教育
2、贴好标识
3、重新装修处置室，分好区。

4、明确责
任有所改进
质控员签字贾红梅科主任签字贾红梅2022 年 6 月 29 日2022 年 6 月 29 日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
主要检查内容
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
改进措施
效果评价
质控员签字科主任签字2022.07.30 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲
无菌操作
操作先后洗手不够认真。

责任人：医生、护士
1、加强教育
2、加强监督检查，发现问题及时纠正。

3、履教不改的点名批评，扣罚奖金。

有所改进
2022 年 7 月 30 日
2022 年 7 月 30 日贾红梅
贾红梅
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2022.08.28 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲主要检查内
容
值班制度的落实
医疗质量存1、交接班记录书写不及时。

在问题(包2、接班不查看病人。

括患者姓
名、住院号、
责任人：值班医生
存在问题、
相关责任人
等)
改进措施1、加强教育
2、重新修订值班制度，明确责任
3、批评教育，严重扣罚奖金。

效果评价质控员签字科主任签字有所改进
贾红梅
贾红梅
2022 年 8 月 28 日
2022 年 8 月 28 日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2022、9、28 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲
主要检查内老年人十大安全目标的落实(一) 1、身份、状态、容危（wei）险值识别； 2、用药安全； 3、防跌倒； 4、防压
疮； 5、及时发现意识障碍。

医疗质量存2、病室内务摆设混乱。

在问题(包3、病情观察仍有待加强。

括患者姓
名、住院号、
责任人：主任、护长、护士
存在问题、
相关责任人
等)
1、反复强调，加强工作责任心。

改进措施2、加强业务培训，提高识别病情的能力，及时发现病情变化。

3、加强病房管理，规范内务摆放。

有所改进
效果评价
质控员签字贾红梅科主任签字贾红梅2022 年 9 月 28 日2022 年 9 月 28 日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2022.10.30 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲
主要检查内老年人十大安全目标的落实(二) 1、智能障碍患者不容良事件的预防； 2、防止日常生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫伤、滑倒； 3、强化记忆锻炼； 4、进
食安全； 5、缓解疼痛。

医疗质量存
在问题(包发生过家属给患者洗脚烫伤患者。

括患者姓
名、住院号、
责任人：医务人员、家属
存在问题、
相关责任人
等)
加强工作责任心，严格按操作规程操作。

改进措施
效果评价有所改进
质控员签字贾红梅科主任签字贾红梅2022 年 10 月30 日2022 年 10 月30 日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期主要检查内容2022、11、27 检查人员贾红梅、杨锐、刘玲危重病人抢救制度执行情况
医疗质量存
在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人1、危重病人的交接班有待加强。

2、辅助科室的配合特殊是心电图室有待改进。

责任人：主任、医生
等)
改进措施效果评价1、加强学习，提高工作责任心。

3、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚。

4、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。

有所改进
质控员签字贾红梅科主任签字贾红梅2022 年 11 月 27 日2022 年 11 月 27 日
检查日期
主要检查内 容
医疗质量存 在问题(包 括 患 者 姓 名、住院号、 存在问题、 相
关责任人 等)
改进措施
效果评价
质控员签字
科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录
2022.12.28 检查人员 贾红梅、杨锐、刘玲 传
染病报告制度的执行情况
医生对传染病报告流程不够熟悉。

责任人；医生
1、加强学习，提高传染病的辨别能力。

2、加强工作责任心。

3、加强监督检查。

有所改进
2022 年 12 月 28 日 2022 年 12 月 28 日
贾红梅
贾红梅
医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。

二、存在传染病漏报现象
三、存在医院感染病例漏报现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低
科主任签字：
2022 年 12 月 30
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。

科主任签字：
2022 年 12 月 30 日。