肝功能损害诊断思路
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– 与西方国家不同的是，西方国家NSAIDs最普遍，在中国则是抗结 核药物及CAMs（补充和替代药物）
– Zhou Y , Yang L , Liao Z , He X , Zhou Y , Guo H .Epidemiology of drug-induced liver injury in China: a systematic analysis of the Chinese literature including 21 789 patients.Eur J Gastroenterol Hepatol 2013 Mar。
• 2014.06.07肝功能：谷草转氨酶 223U/L , 总胆红素 343.5umol/L ,谷丙转氨酶 381U/L , 谷草转氨酶同工酶 56U/L , 总蛋白 57g/l , 球蛋白 22g/L ,γ-谷氨酰转肽酶 135U/L ,碱性 磷酸酶95u/U，甲胎蛋白 83.42ng/mL，糖类抗原19-9 89.81U/mL ,其余正常；
药物性肝病
治病 致病
• 近几年越来越受到重视 • 使用的药物品种越来越多，医
生和病人对药物的依赖也越来 越重，尤其是滥用药物的问题 越趋严重 • 在这种背景下，药物性肝损害 的比例不断上升
药物性肝病
– 全球药物不良反应中，药物性肝损害的总发生率为10%-15%，暴 发型肝衰竭5%。
– 常见的药物如中草药、抗感染药、心血管系统药物、抗甲状腺药物、 化疗药、抗结核药等
• 症状（1）
– 与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、 腹痛
– 消化功能障碍――食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹 泻
– 胆红素代谢异常――黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改 变
– 热量不足――疲倦乏力、体重减轻
• 症状（2）
– 白蛋白合成障碍――浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水） – 维生素类代谢障碍――夜盲、皮肤出血 – 凝血因子合成障碍――牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月
• 自身免疫性肝病：
– 包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、 原发性硬化性胆管炎（PSC）
– 基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，激发自身免疫反应， 导致组织损伤
– 其中AIH全世界范围发病率为（13～20）/10万，以青少年女性 多见
• 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：
• 酒精性肝病
– 据估计，世界上约有1500万～2000万人酗酒，其中10%～20％ 有不同程度的酒精性肝病
– 西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，近年来酒精性肝 病的发病及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病 种
– 酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝– 使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒
物接触史 – 既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃
须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史 – 是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲
型和戊型肝炎流行地区旅游和居住 – 有无食生鱼、火锅或烧烤史 – 有无肝脏及胆道疾病的家族史
则、有无结节及压痛等 – 叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝
周围炎
• 体征：肝脏检查（2） – 轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结 石和肝外胆道感染 – 肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变 – 肝左叶肿大：肝脏血吸虫病 – 肝脏明显增大，右肋缘下＞10cm：原发性或继发性肝 癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸 润性病变、慢性粒细胞白血病
肝脏损害的原因
常见的导致肝脏损害的原因有 ： • 感染 • 药物性肝病 • 酒精性肝病 • 自身免疫性肝病 • 非酒精性脂肪性肝病 • 其他原因
感染：
我国最常见，排第一病种
– 病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒， 甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；巨细胞病毒
– 细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等 – 寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等 – 其他病原体：阿米巴、真菌
辅助检查
• 病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBV DNA定量、 甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定量等），细菌培养，大便 找肝吸虫卵
• 影像学检查：肝脏B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、 胆管造影
辅助检查
• 内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃 病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜
– 反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、r－谷 氨酸转肽酶（GGT）、5′－核苷酸酶（5′－NT）
• 生化检查（3）：
– 反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：Ⅲ型前胶原氨基 肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ/PC）、层黏蛋白（LN）、 透明质酸（HA）
– 肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFP）、GGT同 工酶
• 体征：
– 脾脏检查：正常人脾脏扪不到 脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬化或其它原 因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤
– 皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、 皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕
• 体征：
– 腹部检查： 注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤
经过多等出血倾向 – 激素代谢异常――性欲减退、月经失调 – 肝性脑病――精神改变、性格异常
• 体征：肝脏检查（1）
– 叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为 9±2cm，男性为11±2cm
– 肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气 – 触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规
– 反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白 （TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胆碱酯 酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇（CHOL）
• 生化检查（2）：
– 反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素 （TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸 （TBA）、血氨（NH3）
• 2014.06.11肝功能:谷草转氨酶 263U/L ,白蛋白 37g/L ,球蛋白 21g/L ,乳酸脱氢酶 189U/L ,谷草转氨酶同工酶 65U/L ,直接胆红素 351.9umol/l ,总蛋白 58g/l ,谷丙转氨酶 259U/L ,γ-谷氨酰转肽酶 103U/L,总胆红素 449.1umol/L ；
肝功能损害诊疗思路
病史特点
• 患者，55岁，男性 • 发现皮肤黄染1月余，加重1周。 • 入院前1月余服用坦洛新、前列安栓、迈之灵等药物。 • 否认吸烟史，饮酒史10余年，每日黄酒500g，已戒酒1年。 • 查体皮肤巩膜重度黄疸
辅助检查
•
入院前
• 2014.06.03血常规：WBC4.19*10^9/l,中性粒细胞百分数51%， RBC4.46*10^9/l,PLT124*10^9/l,HB140g/l。
– 包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化
– 通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症
– 西欧、美国、日本普通人群NAFLD患病率为10％～24％，其中肥 胖症患者NAFLD患病率高达57.5％～74％
– 我国发达地区NAFLD的患病率可能与西方国家相似
• 其他原因：
原发和继发的肝脏肿瘤 心功能不全导致肝脏淤血 某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性等 都可以造成不同程度的肝损害
痕，腹部有无叩痛和肿块 腹水的检查：脐疝、移动性浊音
– 肝臭 – 其他：男性乳房发育，掌挛缩等 – 神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤
辅助检查
• 生化检查 • 病原学检查 • 影像学检查 • 内镜检查 • 肝脏活组织检查
• 生化检查（1）：
– 反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶 ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）、腺苷脱氨 酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）
征
• 介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植
谢谢
• 肝脏活组织检查： 协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评估，
肝内占位病变的性质 注意适应证、禁忌证
肝酶
ALP
胆红素
中华医学会第九次全国消化系统疾病学 术会议
入院后辅助检查指标
• 2014.06.09凝血酶原时间测定16.2s（正常上限13s），其余未见明显异常； • 甲、乙、丙、丁、戊肝指标均正常； • 乙肝病毒DNA <500IU/mL;
• 2014.06.09中上腹部增强CT（00915693）:1、肝右叶异常强化影，异常灌注可能，建 议MR进一步检查除外其他； 2、慢性胆囊炎。
• 2014.06.09下腹部CT（00915694）:前列腺增生。
• 2014.06.11 磁共振扫描(00917560) 1.肝大、脾大，结合病史，符合弥漫性肝损改变； 肝右叶两枚结节状异常信号，不典型血管瘤首先考虑。 2.余肝实质内多发小囊肿可能。 少量腹水。 3.胆囊炎。
• 2014.06.04肝功能：白蛋白36.9g/l，ALT649u/l，AST435u/l，总胆红 素361.5umol/l，肾功能未见明显异常。
• 2014.06.03腹部B超：肝曲回声改变，肝右叶稍高回声，随访，胆囊 壁增厚，胆囊息肉可能，脾脏未见明显异常。
如何诊断
• 肝功能损害（Child-Pugh改良分级 B级） • 下一步如何诊治？
初步诊断
• 用药后出现黄疸、转氨酶升高 －－－药物性肝病？
• 长期大量饮酒史，有AST、GGT升高 －－－酒精性肝病?
肝病的治疗
综合治疗：
• 一般治疗：包括基础、支持和心理治疗 • 病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物 ，
免疫调节
• 护肝药物的应用： • 人工肝： • 并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合
– Zhou Y , Yang L , Liao Z , He X , Zhou Y , Guo H .Epidemiology of drug-induced liver injury in China: a systematic analysis of the Chinese literature including 21 789 patients.Eur J Gastroenterol Hepatol 2013 Mar。
• 2014.06.07肝功能：谷草转氨酶 223U/L , 总胆红素 343.5umol/L ,谷丙转氨酶 381U/L , 谷草转氨酶同工酶 56U/L , 总蛋白 57g/l , 球蛋白 22g/L ,γ-谷氨酰转肽酶 135U/L ,碱性 磷酸酶95u/U，甲胎蛋白 83.42ng/mL，糖类抗原19-9 89.81U/mL ,其余正常；
药物性肝病
治病 致病
• 近几年越来越受到重视 • 使用的药物品种越来越多，医
生和病人对药物的依赖也越来 越重，尤其是滥用药物的问题 越趋严重 • 在这种背景下，药物性肝损害 的比例不断上升
药物性肝病
– 全球药物不良反应中，药物性肝损害的总发生率为10%-15%，暴 发型肝衰竭5%。
– 常见的药物如中草药、抗感染药、心血管系统药物、抗甲状腺药物、 化疗药、抗结核药等
• 症状（1）
– 与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、 腹痛
– 消化功能障碍――食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹 泻
– 胆红素代谢异常――黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改 变
– 热量不足――疲倦乏力、体重减轻
• 症状（2）
– 白蛋白合成障碍――浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水） – 维生素类代谢障碍――夜盲、皮肤出血 – 凝血因子合成障碍――牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月
• 自身免疫性肝病：
– 包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、 原发性硬化性胆管炎（PSC）
– 基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，激发自身免疫反应， 导致组织损伤
– 其中AIH全世界范围发病率为（13～20）/10万，以青少年女性 多见
• 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：
• 酒精性肝病
– 据估计，世界上约有1500万～2000万人酗酒，其中10%～20％ 有不同程度的酒精性肝病
– 西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，近年来酒精性肝 病的发病及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病 种
– 酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝– 使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒
物接触史 – 既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃
须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史 – 是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲
型和戊型肝炎流行地区旅游和居住 – 有无食生鱼、火锅或烧烤史 – 有无肝脏及胆道疾病的家族史
则、有无结节及压痛等 – 叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝
周围炎
• 体征：肝脏检查（2） – 轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结 石和肝外胆道感染 – 肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变 – 肝左叶肿大：肝脏血吸虫病 – 肝脏明显增大，右肋缘下＞10cm：原发性或继发性肝 癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸 润性病变、慢性粒细胞白血病
肝脏损害的原因
常见的导致肝脏损害的原因有 ： • 感染 • 药物性肝病 • 酒精性肝病 • 自身免疫性肝病 • 非酒精性脂肪性肝病 • 其他原因
感染：
我国最常见，排第一病种
– 病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒， 甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；巨细胞病毒
– 细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等 – 寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等 – 其他病原体：阿米巴、真菌
辅助检查
• 病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBV DNA定量、 甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定量等），细菌培养，大便 找肝吸虫卵
• 影像学检查：肝脏B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、 胆管造影
辅助检查
• 内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃 病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜
– 反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、r－谷 氨酸转肽酶（GGT）、5′－核苷酸酶（5′－NT）
• 生化检查（3）：
– 反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：Ⅲ型前胶原氨基 肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ/PC）、层黏蛋白（LN）、 透明质酸（HA）
– 肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFP）、GGT同 工酶
• 体征：
– 脾脏检查：正常人脾脏扪不到 脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬化或其它原 因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤
– 皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、 皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕
• 体征：
– 腹部检查： 注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤
经过多等出血倾向 – 激素代谢异常――性欲减退、月经失调 – 肝性脑病――精神改变、性格异常
• 体征：肝脏检查（1）
– 叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为 9±2cm，男性为11±2cm
– 肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气 – 触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规
– 反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白 （TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胆碱酯 酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇（CHOL）
• 生化检查（2）：
– 反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素 （TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸 （TBA）、血氨（NH3）
• 2014.06.11肝功能:谷草转氨酶 263U/L ,白蛋白 37g/L ,球蛋白 21g/L ,乳酸脱氢酶 189U/L ,谷草转氨酶同工酶 65U/L ,直接胆红素 351.9umol/l ,总蛋白 58g/l ,谷丙转氨酶 259U/L ,γ-谷氨酰转肽酶 103U/L,总胆红素 449.1umol/L ；
肝功能损害诊疗思路
病史特点
• 患者，55岁，男性 • 发现皮肤黄染1月余，加重1周。 • 入院前1月余服用坦洛新、前列安栓、迈之灵等药物。 • 否认吸烟史，饮酒史10余年，每日黄酒500g，已戒酒1年。 • 查体皮肤巩膜重度黄疸
辅助检查
•
入院前
• 2014.06.03血常规：WBC4.19*10^9/l,中性粒细胞百分数51%， RBC4.46*10^9/l,PLT124*10^9/l,HB140g/l。
– 包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化
– 通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症
– 西欧、美国、日本普通人群NAFLD患病率为10％～24％，其中肥 胖症患者NAFLD患病率高达57.5％～74％
– 我国发达地区NAFLD的患病率可能与西方国家相似
• 其他原因：
原发和继发的肝脏肿瘤 心功能不全导致肝脏淤血 某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性等 都可以造成不同程度的肝损害
痕，腹部有无叩痛和肿块 腹水的检查：脐疝、移动性浊音
– 肝臭 – 其他：男性乳房发育，掌挛缩等 – 神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤
辅助检查
• 生化检查 • 病原学检查 • 影像学检查 • 内镜检查 • 肝脏活组织检查
• 生化检查（1）：
– 反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶 ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）、腺苷脱氨 酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）
征
• 介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植
谢谢
• 肝脏活组织检查： 协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评估，
肝内占位病变的性质 注意适应证、禁忌证
肝酶
ALP
胆红素
中华医学会第九次全国消化系统疾病学 术会议
入院后辅助检查指标
• 2014.06.09凝血酶原时间测定16.2s（正常上限13s），其余未见明显异常； • 甲、乙、丙、丁、戊肝指标均正常； • 乙肝病毒DNA <500IU/mL;
• 2014.06.09中上腹部增强CT（00915693）:1、肝右叶异常强化影，异常灌注可能，建 议MR进一步检查除外其他； 2、慢性胆囊炎。
• 2014.06.09下腹部CT（00915694）:前列腺增生。
• 2014.06.11 磁共振扫描(00917560) 1.肝大、脾大，结合病史，符合弥漫性肝损改变； 肝右叶两枚结节状异常信号，不典型血管瘤首先考虑。 2.余肝实质内多发小囊肿可能。 少量腹水。 3.胆囊炎。
• 2014.06.04肝功能：白蛋白36.9g/l，ALT649u/l，AST435u/l，总胆红 素361.5umol/l，肾功能未见明显异常。
• 2014.06.03腹部B超：肝曲回声改变，肝右叶稍高回声，随访，胆囊 壁增厚，胆囊息肉可能，脾脏未见明显异常。
如何诊断
• 肝功能损害（Child-Pugh改良分级 B级） • 下一步如何诊治？
初步诊断
• 用药后出现黄疸、转氨酶升高 －－－药物性肝病？
• 长期大量饮酒史，有AST、GGT升高 －－－酒精性肝病?
肝病的治疗
综合治疗：
• 一般治疗：包括基础、支持和心理治疗 • 病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物 ，
免疫调节
• 护肝药物的应用： • 人工肝： • 并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合