香港牙科医疗机构感染控制操作规范（译文）

香港牙科医疗机构感染控制操作规范（译文）
香港牙科医疗机构感染控制操作规范(The basic protocol—Infection control guidelines for the dental service department) （2004）
（放飞梦想译）
1.基本原则(the basic principles)
由于某些可导致死亡的感染性疾病如HIV和HBV的出现，在过去的几十年中感染性疾病的传播不仅引起了公众的关注、也引起了广大医务工作者的关注。

最近SARS的爆发更加说明了恰当的感染控制措施对于社区、诊疗机构和个人来讲是多么的重要。

尤其是口腔诊疗操作在寄居着大量菌丛的口腔中进行，由于唾液及血液中可能会存在血源性病原体、治疗中更可能发生针刺伤，因此口腔医务工作者（Dental health care personnel, DHCP）面临着更高的感染危险。

1.1疾病的传播(disease transmission)
口腔领域疾病传播的一般途径包括：
a)口内诊疗中直接接触损伤部位、感染的体液（血液、唾液等）或组织碎
屑，包括针刺伤，血液、唾液或鼻咽腔分泌物喷溅到受损或完整的皮肤/黏膜。

b)通过污染的器械、设备或物品而间接接触。

c)由于高速手机、超声洁牙机等的使用而产生气溶胶（aerosols），气溶胶
可在空气中悬浮一段时间，通过吸入感染性的气溶胶而感染。

必须强调的是，仅仅有病原性微生物的存在并不能导致感染发生。

必须满足下列条件才可能发生感染：
致病微生物具有足够毒力且有足够数量；
致病微生物赖于生存和增殖的场所或源泉（如血液）；
从致病源到宿主的传播途径；
病原微生物侵入宿主的门户；
易感宿主。

1.2交叉感染(cross infection)
交叉感染指在临床环境中感染源在患者和医务人员之间的传播。

1.3感染控制(infection control)
感染控制是涉及多个方面的学科，感染控制的目的是切断传播链。

1.4标准预防(standard precautions)
过去，口腔科感染控制首先是鉴别“高危”患者（即具有潜在感染危险的患者），然后对这些患者实施额外的预防措施。

但是，有些患者由于可能是无症状的病原体携带者、或由于有些疾病有很长的潜伏期，因此他们并不清楚自己是否患感染性疾病。

重要的是，有些患者不愿意告诉牙医他们的疾病状况。

这些患者会在不知不觉中将疾病传播给他人。

1985年，美国CDC首次造出了“血液和体液普遍预防”（universal blood and body-fluid precautions）这个词，以克服“鉴别和隔离”（identification and isolation）感染控制方式相关的许多问题。

所有患者都可能具有潜在感染性，因此应对所有患者采取同样的预防措施。

这种方式后来作为“普遍预防”（universal precaution）方式为人们广泛所知。

普遍预防不适用于粪便、鼻腔分泌物、痰液、汗液、泪液、尿液或呕吐物，除非这些物质里面含有可见血液。

因此，CDC于1996年修订了“普遍预防”将其扩展为“标准预防”（standard precautions）。

标准预防适用于与患者的①血液；②无论是否含有血液的所有体液、分泌物、排泄物（汗液除外）；③破损皮肤；④黏膜接触时。

在牙科感染控制中，由于已经认为唾液具有潜在传染性，因此牙科的感染控制中普遍预防和标准预防在操作上没有实质上的区别。

1.5基本规程(the basic protocol)
预防接种：
a)对于所有具有传播性疾病感染危险性的人员均应考虑进行预防接种。

（2.1）
个人屏障：为患者进行治疗时和管理时，包括进行椅旁辅助、表面消毒、倒模、分拣衣物和处理废物等，必须穿着适当的服装。

b)手卫生和戴手套（2.2）
c)口罩（2.3）
d)眼部防护（2.4）
e)防护衣（2.5）
消毒、灭菌和废物处理：
f)易于污染的表面应该覆盖屏障或使用后立即用表面消毒剂消毒。

（2.6）
g)危险（critical）或半危险（semi-critical）器材应该高压灭菌（2.7）
h)应小心处理锐器，应恰当处理医疗废物。

（2.8）
i)应妥善维护牙科综合治疗椅的水路。

（2.9）
j)对于感染性的职业暴露，采用最新的推荐处理方法。

（2.10）
本基本规程反映了在牙科诊疗中感染控制常识，口腔外科不是没有风险的环境。

我们强调的是污染的预防而不是污染的去除。

2.实践中的感染控制措施(infection control in practice)
2.1预防接种(vaccination)
通过预防接种可以防止有些感染的发生。

疫苗所诱发的抗体水平会随着时间的推移而逐渐降低，但已产生的免疫仍可防止疾病的发生以及病毒的感染。

对于已对疫苗产生反应者来说，没有必要在疫苗接种结束以后再进行加强免疫和定期监测抗体水平。

绝大部分的香港当地出生的居民都注射了乙型肝炎、腮腺炎、麻疹、破伤风、风疹、脊髓灰质炎、百日咳和结核疫苗。

有关部门要求所有临床工作者都注射乙肝疫苗，还建议女性临床医务人员注射风疹疫苗。

2.2手卫生和戴手套(hand hygiene and gloving)
2.2.1手卫生(hand hygiene)
手卫生被认为是降低病原体传播的至关重要措施。

戴手套时，在手套下温暖和潮湿的环境里细菌可迅速繁殖，洗手
可降低手部细菌的数量。

洗手的过程与使用的洗手剂相比，前者更为重要。

应注意保证手的每一个部位均应洗到。

洗手前应取掉首饰，应特别注意易于被忽视的部位，如指尖、指甲、大拇指以及优势手。

穿短袖工作服时，洗手应包括暴露的前臂。

戴手套前应用纸巾等将手擦干，因为手套下潮湿的环境可促进细菌增殖、增加手部皮肤敏感性。

2.2.2戴手套(gloving)
手套作为患者与操作者之间的屏障，其有效屏障作用依赖于其质量以及使用
方法。

必须强调的是戴手套不能替代洗手，两者之间并不相互排斥。

一次性乳胶手套可用于常规操作（检查患者）。

进行外科无菌操作如口内小手术时应戴无菌手套。

而对于外科简单拔牙，医生可选择使用一次性手套或无菌手套。

已经表明拔牙时使用无菌手套并不比使用一次性手套有更多的优势。

如医生或患者对乳胶手套过敏，应避免使用乳胶手套而使用非乳胶一次性手套。

每治疗一个患者必须更换一副手套。

不宜清洗乳胶手套，用普通肥皂、葡萄糖洗必泰或酒精洗手套可导致手套微穿孔，进而可导致液体渗透、手部污染。

如手套破损或严重污染时应及时更换。

2.3口罩(face mask)
口罩的作用是防止飞溅和气溶胶与口鼻腔黏膜接触（气溶胶是悬浮在空气中的微小颗粒、肉眼不可见；飞溅为直径≧100微米的肉眼可见颗粒）。

没有过滤功能的纸口罩不适宜于进行治疗时。

进行患者治疗或处理是应该常规戴外科口罩（外科口罩具有﹥95%的细菌过滤率）。

N95口罩是经美国国家职业安全与健康研究所（NIOSH）认证的微粒过滤口罩，在无负载情况下可以过滤1微米的微粒，流量为﹤50L/分时过滤效率﹥95%。

治疗活动性肺结核和SARS患者时，佩戴完好、密闭的N95口罩可保护医务工作者不会将吸入性病原体吸入体内。

使用N95口罩前首先必须阅读并理解使用须知。

口罩应至少每一个治疗单元结束后（即上、下午—译者注）或污
染时更换。

口罩更换的频率主要取决于房间的湿度和所进行操作的性质。

呼出的潮湿空气使口罩变“湿”时，通过口罩的气流阻力就会增加，导致更多的空气从口罩边缘通过。

“湿”口罩在呼吸过程中会紧贴口鼻，如口罩上浸满了致病菌则对医务工作者产生危害。

进行长时间操作时、或进行可产生大量飞溅和气溶胶的操作时，应更加频繁地更换口罩，有时甚至在操作过程中也应该更换口罩。

不要将手放在已用过的口罩上，用过的口罩应该视为污染的物品、使用后应进行适当处理。

2.4眼睛防护(eye protection)
进行患者体液可能会喷溅到面部或眼部的治疗操作时，应该在整个治疗过程中佩戴护目镜和面罩。

合适的护目镜应该有坚固的顶部和侧面，普通眼镜由于没有坚固的顶部和侧面因此不能够提供有效防护。

现在有适用于佩戴眼镜者使用的护目镜。

面罩可有效防护飞溅，但面罩不能防止气溶胶被吸入鼻腔，因此面罩必须和口罩一起使用。

面罩和护目镜使用后应使用低水平消毒剂如酒精等进行消毒。

如有血液污染，则应使用中水平消毒剂进行消毒。

为防止消毒剂对眼睛产生刺激，消毒后应将消毒剂彻底冲洗干净。

2.5防护服(protective clothing)
防护服（工作衣或一次性隔离衣）可避免DHCP个人衣物和皮肤暴露于血液和体液中。

防护服应每日更换、或有污染时随时更换。

开襟毛衣和套头毛衣应该穿在清洁的工作服表面、不能认为是防护性的外套。

清洁和消毒器械时，应小心操作尽量减少飞溅的产生。

进行清洁操作时，最好再穿上一件一次性隔离衣。

可能会接触到血液或体液飞溅时可戴能够完全遮盖头发的一次性帽子。

戴帽子还可防止气溶胶落到头发上、从而也可避免将气溶胶传递给家人或其它物体上。

应有专门的人员（佩戴适当的防护装置如口罩、手套和防护衣）处理脏污的工作服（以及布类）。

2.6表面消毒（Surface asepsis）
表面消毒指预防或消除表面污染的一系列措施。

口腔操作区域内暴露的表面易于被飞溅、气溶胶、直接接触等污染。

因此在工作区应
尽量避免饮食和处理隐形眼镜。

有效进行感染控制的方法为：
1)进行合理分区、采用适当的消毒技术、使用屏障等。

2)对污染表面进行消毒。

2.6.1减少污染(limit contamination)
分区：
应该明确区分器械清洁和处理区（污染区）、灭菌和清洁器械储存区（清洁区）和治疗患者的区域（工作区）。

应保证物品由清洁区向污染区单向流动。

适当储存避免污染：
应尽量减少开放性放置在牙椅、工作台面的物品数量。

车针盒、夹棉卷和纱布的镊子、吸唾器、调合玻璃板等应放在封闭的容器或抽屉内。

在工作区域应保持物品量最少。

食品和饮料应与牙科材料和其他潜在感染性物质（other
potentially infectious materials, OPIM）远离保存。

屏障的使用：
一般来说，用合适的屏障材料预防污染要比污染后再进行消毒更为简便可靠。

手机、三用枪、超声洁牙机、吸引管等必须套护套。

工作台、手机柄、吸引器柄应覆盖一次性薄膜。

患者衣服可用有塑料衬底的一次性纸胸巾保护。

为预防设备和办公用品受污染，可考虑在污染的手套上再戴一层手套（外层手套）。

调整椅位和灯光、使用光固化灯和吸唾器、从抽屉内拿出器械、调拌材料、接听电话时可戴上外层手套。

应在确定好下部操作时再戴上外层手套、操作结束后马上取下。

由于外层手套不是用于牙科操作、因此不一定要非常合适，塑料检查手套、甚至塑料袋都可以当作外层手套使用。

限制接触：
在牙科治疗中，会经常接触患者的唾液并且唾液会随之被播散到其他部位。

应在治疗开始前调整好灯光和工作台。

必要时，应戴外层手套进行调整。

医生和助手均应注意尽量避免将污染的双手放置于干
净物品上。

应注意区分“清洁区”和“污染区”，避免清洁物品被污染物品污染。

控制气溶胶和飞溅：
牙科治疗（和器械清洗）时经常会产生大量气溶胶。

放置于患者嘴边的强力吸唾器可使气溶胶颗粒减少90%。

使用手机、超声洁牙机等时应进行强力吸唾。

患者治疗前漱口或刷牙可显著降低气溶胶内细菌的数量，即便是清水漱口也可明显降低细菌的数量。

可用0.12%-2%的洗必泰溶液漱口以增强效果。

橡皮障可将操作区有效隔离，也可显著降低气溶胶内细菌数量。

良好的工作计划：
建议在一次的预约中做尽量多的治疗、而不是预约多次治疗。

良好的工作计划可避免匆忙和慌乱，这匆忙和慌乱是有效感染控制的大敌。

预先将治疗所需物品摆放在治疗盘内可减少跨区域操作、降低污染可能性。

2.6.2表面消毒(surface disinfection)
不同的器械/仪器/表面需要不同的消毒方法。

口腔诊疗环境中，表面可分为临床接触表面（clinical contact surface）和一般家居表面（housekeeping surface）。

关于CDC/Spaulding分类请参见2.7部分。

由于一般家居表面（如地板、墙壁、
水池）导致疾病传播的危险性有限，因此可采用比临床接触表面去污方法不太严格的方法进行去污。

可用低水平消毒剂或中水平消毒剂进行消毒，应采用两步法：首先进行预清洁，目的是去除有机负荷、避免有机物对消毒剂的干扰作用；然后使消毒剂在表面作用一定时间起到消毒作用。

何时消毒、消毒什么：
如果屏障薄膜的使用恰当而且小心进行了更换，那么被屏障保护的表面在不同患者之间不需消毒。

未保护的临床接触表面或被血液/唾液明显污染的家居表面在不同患者之间需用中水平消毒剂进行消毒。

否则，临床接触表面每日一次用低水平消毒剂消毒即可。

如何消毒：
接触消毒剂时，必须戴手套、防护眼罩、口罩和穿防护衣。

大多数情况下可采用“浸泡-擦拭-浸泡”的方式。

起初的浸泡和擦拭（用一次性纸巾）为降低生物负荷的预清洁步骤，随后的浸泡消毒时间应根据消毒剂生产商的说明而定。

中水平消毒剂通常需要作用10分钟，残留消毒剂可用水浸湿的一次性纸巾擦去。

注意：纱布和纸巾中的有机成分会影响含次氯酸钠的消毒剂的活性。

不要预先浸泡。

使用同一种消毒剂进行预清洁和消毒可不必库存不同的消毒剂。

如何选择消毒剂：
普遍认为将家用漂白剂（5-6%次氯酸钠）稀释10倍可作为中水平消毒剂，欲达到消毒效果需10分钟接触时间。

次氯酸钠对微生物的杀灭作用确凿，但是此浓度的次氯酸钠溶液不稳定，需每天新鲜配制。

此外，次氯酸钠对金属具有腐蚀作用、对织物具有漂白作用，因此使用时应谨慎选择。

恰当的屏障薄膜可显著降低在不同患者之间进行中水平消毒的必要性。

70%酒精不能作为中水平消毒剂，只能用于低水平消毒。

中水平消毒剂与低水平消毒剂的区别在于前者可杀灭结核杆菌和病毒。

其他的低水平消毒剂包括1:100的次氯酸钠溶液、洗必泰等。

邻苯二甲醛（OPA）用于浸泡消毒但不应该用于表面消毒。

2.7器械的灭菌与消毒(instrument sterilization and disinfection)
根据CDC/Spaulding分类，器械和临床物品可分为：
危险器材：穿透软组织和骨组织的器材。

这些器材疾病传播危险性高，因此必须灭菌。

包括手术钳（镊）、手术器械以及刮治器等。

半危险器材：接触黏膜但不穿透组织的器材。

这些器材疾病传播危险性中等，应该进行灭菌，如果不耐热应该进行高水平消毒。

如口镜、银汞充填器、以及治疗用手动器械等。

非危险器材：只接触完整皮肤的器材。

这些器材传播疾病的危险性低，根据是否有可见血液或OPIM的污染而采用中水平或低水平消毒。

中水平消毒剂为可杀灭结核杆菌的消毒剂，包括苯酚类、碘伏以及含氯消毒剂。

低水平消毒剂不能杀灭结核杆菌（如酒精、季铵盐类化合物）。

不能够重复使用或无法进行满意灭菌的物品应使用后丢弃，如塑料吸唾器、纸杯、牙刷、预防打磨杯、手术刀片、局麻注射器、
缝线、手套和成型片等。

2.7.1灭菌程序
清洗：
清洗是最重要的步骤之一但又往往被忽视。

清洗可去除器械表面大量的微生物和有机物（血液、唾液等），这些物质可能会失活化学消毒剂的作用、隔绝热蒸汽与微生物。

污染的器械干燥后更难以清洗，因此，如不能立刻清洗建议将污染的器械放在维持溶液中保持潮湿。

维持溶液可以是加入清洁剂的水、消毒剂、超声清洗剂或任何用于预清洗的溶剂。

如有超声清洗机时，应使用超声清洗。

超声清洗机可使手工清洗量减少、减少清洗人员因污染器械或锐器所致损伤的发生。

使用超声清洗机时应遵从制造商的使用说明，一定要盖好盖子以免产生气溶胶。

大多数情况下，水中加入清洁剂是一种便宜且有效的清洁方法，清洁剂应每日更换或使用量大有脏污时及时更换。

超声波专用清洁剂通常含有可有效溶解有机污物的成分。

器械清洗后应用水彻底冲洗以去除器械上残留的清洁剂。

超声清洗机的篮筐和机器的内壁应每日工作结束后清洗。

器械清洗后应检查清洗质量看是否有残留污物，必要时手工清洗。

注意：在清洗过程中，一定要戴厚乳胶手套、护目镜、口罩和防护衣。

与橡胶手套相比，厚乳胶手套不宜被刺破、对化学物质具有更强的耐受性，因此其保护作用也更好。

一天工作结束后应清洁厚乳胶手套，除非手套磨损，乳胶手套可重复使用。

干燥：
灭菌前必须对器械进行干燥（必要时注油保养）。

大部分手用器械可用布擦
干。

对于有铰链的器械或其细小部件无法擦到的器械可用压缩空气吹干。

有一种观念：因为高压灭菌是一个潮湿的过程，因此可将湿的器械直接放到高压锅内。

这种观念是错误的。

湿器械上水分的蒸发需要更多的时间，更重要的是，被封闭在小腔隙如牙钳关节处的空气很难被完全蒸发。

因此在规定时间内无法达到预期灭菌效果，此外，
湿器械也增加了器械腐蚀生锈的机会。

包装：
包装应该在污染区进行。

灭菌后不立即使用的危险器材应该进行包装灭菌，以免灭菌后被再次污染。

常规使用的手用器械可放在打孔的铝质托盘中（包装或裸露）进行灭菌。

手机可用纸塑袋包装或放在打孔的托盘中。

灭菌：
应采用湿热法对器械进行灭菌。

高压蒸汽灭菌是最可靠的器械灭菌方法，而且可在相对较短的时间内达到有效的灭菌效果。

使用高压锅时应根据说明书要求进行操作和维护。

灭菌时不要删减任何步骤，高压锅不能过载，应定期监测以确认高压锅的效能。

所有危险和半危险器材均应高压灭菌*。

（*注：对于不耐热的半危险物品，可用邻苯二甲醛（OPA）进行高水平消毒。

如物品清洗充分，通常浸泡5分钟即可达到消毒效果。

消毒后应注意用水彻底冲洗、干燥贮存。

OPA与戊二醛不同，其蒸汽压低，正常使用情况下不必进行特别通风。

）目前既有下排式高压锅、也有预真空高压锅。

下排式高压锅中的空气主要被蒸汽以物理的方法排出，因此包装和装载不当会影响空气的排出，进而影响灭菌效果。

而预真空式高压锅中的空气首先被抽空（形成真空状态），因此可有效灭菌各种类型和各种包装的器材，如实心、空腔和有孔器材，纸塑袋包装、单层或双层包装的物品。

贮存：
已灭菌的物品应妥善贮存以免被再次污染。

包装可使贮存变得简单。

除非有导致污染的事件发生（如包装袋撕破或潮湿），包装灭菌的物品其无菌性可保持无限长（这一点与国内规范不一致----译者注）。

储存的条件非常关键。

如包装受损，器械应该重新清洗、包装并灭菌。

所有的包装上均应标明日期，以便于回收灭菌失效的器械。

对于经常使用的、且裸露灭菌的器械，灭菌后应放在有盖的、未打孔的容器内，或有密闭门的橱柜内。

放在打孔的盘子中灭菌的物品应该被视为未包装的物品。

未包装的物品应至少每3个月再重新灭菌（与我国规范不同---译者注），贮存此类物品的橱柜或容器应使用低水平
消毒剂消毒（可能的话应灭菌）。

2.7.2灭菌监测
完整的灭菌循环并不能保证有效的灭菌效果，灭菌失败的原因有：过载；
设备维护不当；
封闭门圈损坏；
灭菌时间不当；
包装方式不合适（如器械放在未打孔的盘中）
因此，在日常灭菌工作中，采用适当方法监测灭菌效果非常重要。

监测方法包括物理、化学和生物监测。

物理参数监测：
使用高压锅时，应当注意达到所要求的温度和压力后的时间，这些指标应该与高压锅使用手册放在一起。

有一些高压锅具有打印功能，可将灭菌循环中各种物理参数打印下来，这些打印有利于资料的储存。

化学指示剂监测：
化学指示剂是热敏感的材料，在温度和/或蒸汽的作用下会出现颜色变化或物理性状改变。

化学指示剂可以是垫状、卡片状、条状、瓶状或最常见的胶带状。

专门设计用来指示灭菌过程中温度变化的化学指示剂被称作过程指示剂（process indicator）。

高压灭菌指示胶带或纸塑包装袋上的条纹即为过程指示剂，它们在确定的温度和指定时间变为褐色。

过程指示剂是最基本的化学指示剂，可非常方便地用于区分物品是否经过了灭菌过程。

化学指示剂必须放于高压锅中蒸汽最难以穿透的部位（对于台式高压锅来说，通常是高压锅的中间）以监测蒸汽热力是否对充分穿透了每一锅物品。

生物指示剂监测：
尽管物理监测和化学监测就灭菌条件提供了可靠的指标，生物监测是监测灭菌效果是否确实的终极指标。

使用校准的生物指示剂依然是唯一的最重要的生物监测方法。

生物指示剂是活的非致病性的细菌芽孢（嗜热脂肪肝菌），非常耐热，其耐热性能远远高于病毒、霉菌和细菌性病原体（包括HIV、
HBV和冠状病毒），而且其细菌数量远大于对患者进行日常医护时仪器表面的细菌数量。

因此，如果经过一个灭菌过程后它们都被灭活了的话，那么其他的微生物也都不能存活，因此相应的灭菌物品也就是无菌的。

生物监测至少每周一次。

高压锅修理后第一次使用时或启用新高压锅时应先做生物监测。

生物监测结果应至少保留一年。

如果生物监测结果阳性，则应遵循以下步骤：
1)停止该高压锅的使用，使用其他高压锅。

2)再进行一次生物监测（标上“重复”记号）。

检查是否有其他导致生物
监测失败的原因，如物品超载等。

3)如果物理监测和化学监测的所有指标正常，那么第一次监测失败可能并
不一定是高压锅失灵。

4)如第二次监测结果仍为阳性，必须对高压锅进行检测、确定灭菌失败原
因。

应尽量召回并重新处理自上次生物监测结果正常以来的所有物品。

5)只有在再次生物监测结果阴性后，高压锅才可使用。

2.8水路和吸引管道的消毒(waterlines/suction asepsis)
水路消毒：
牙科综合治疗椅水路（Dental unit waterlines, DUWL）是指向手机、三用枪和超声洁牙机供水的管道系统。

研究表明DUWL可促进细菌的生长和生物膜的形成。

即便是治疗椅上安装了防回吸阀、但由于防回吸阀可能被沉积的生物膜堵塞或防回吸阀老化，患者口腔的碎屑仍有可能进入水路。

尽管没有流行病学证据表明DUWL会造成公共健康危害，但将患者和DHCP 暴露于微生物含量不明的水中是违背感染控制原则的。

目前仍在探索对DUWL 进行处理的方法，每日开诊前和每次治疗结束后（患者之间）冲洗水路不失为谨慎的措施。

每日工作开始前，必须去。