心衰合并房颤射频消融与CRT抉择27页PPT

导管消融治疗心衰伴房颤患者
• 58 心衰或者LVEF ＜45% 的患者接受 RFCA 手术, 58 患者为对照， 年龄、性别、房颤类型匹配。
• 随访12 ± 7个月, 78% 的心衰患者和 84% 对照者维持窦律 (P = 0.34)
LVEF and LVDd improvement in patients with HF
研究结论
在心衰房颤患者中应用射频消融恢复并维持窦率显著改善心脏功能、症状、 活动耐 量及生活质量。
HSUL F etal,NEJM.2004:351,2373--2383
肺静脉电隔离 VS 双室起搏+房室结消融 (PABA-CHF study)
药物无效且有症状 的 AF患者 LVEF ≤40%，NYHA Ⅱ/Ⅲ
N Engl J Med 2008;359:1778-85
持续性房颤患者消融后获益更多
Score of LVEF impovement 6MWTMLWHF decrease Size of LA decrease
CAF 12-20 99-66 33-14 0.6-0.3
PAF 3+10 43-23 24+8 0.2-0.2
心衰合并房颤射频消融与CRT抉择
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
PABA-CHF study
PVI vs Biv pacing
LVEF improvement Size of LA decrease
AF development AF improvement Drug requirement
PVI 76% 80% None 100%
5
AVN ablation + biv pacing 25% 15% 30% 5% 14
177 例患者备选 81例 患者入选
86 例排除
41 例患者行 PVI
40 例患者 AVN ablation+Biv pacing
联合终点：LVEF, 6-MWT,MLWHF
Khan MN etal,N Engl J Med 2008; 359:1778--85
患者的基线资料
N Engl J Med 2008;359:1778-85
理论优势
房颤
心衰
心房收缩功能丧失
射频消融
房室失同步 快速心室率
CRT+房室结 消融药物
心律变异 药物负性肌力作用
“律”与“率”的比较：实践
• AFFIRM 亚组分析:节律控制较室率心衰症状少见。 • AFFIRM亚组分析: 基于真正节律，维持窦律心功能及
LVEF 最优，室率控制组次之，最差为两组之间的频繁 转换, • 相同心功能分级者，AF组较SNR组血浆 BNP 水平高, 6-MWT短, QOL差， 住院率高。 • 相同性别、年龄、LVEF者AF较SNR发展为心功能3—4 级几率高。
CRT治疗不直接降低心衰患者的房颤发病率， 但无论是否发生房颤均改善预后
Circulation. 2006;114:18-25
CRT存在的问题
• CRT代价昂贵，费--效比值大，COMPANION 研究表 明 每延长一年生命需要花费 $ 28,100
• AF患者行CRT面临的挑战
– 无法保证AV 同步起搏 – 心室率快者无法保证双室起搏 – 融合波和假性融合波高估心室起搏夺获比率
例 LVEF正常
LVEF 从 33%增加 到 47%.
回顾性
Pts LVEF＜50% pts 66% LVEF低的患者 和87% LVEF正常患者维持窦律.
with normal LVEF
LVEF i从2% 增加到 56%.
约70-80%的人获益，EF平均增加11%
心功能本身不影响射频手术结果
• 1:1 病例对照, 36 例心衰 vs 36例无心衰的 AF患者 • 两组间年龄、性别、AF类型、持续时程、高血压、左房大小
无差别。 • 两组行 CPVA, 随访 16 ± 13 月, 两组成功率无差别。
• 多因素回归分析显示，左房大小为复发主要因素。
成功率不受心衰影响
Pocer TD. Europace . 2010,12:24 -28
心衰不影响射频手术安全性
心衰不影响射频手术安全性
Chen MS etal ,JACC ,2004.43:1004--1009
例 LVEF正常
律. LVEF增加 4.8%, QOL 改善.
Hsu. et al
Tondo. et al
Certlesk et al
前瞻性
58例 LVEF＜40% 对58 78% of CHF患者 和 84% LVEF 正常患者维持窦律.
例 LVEF正常
运动耐量 和 QOL 显著改善 .
回顾性
40例 LVEF＜40% 对 65 87% of CHF患者和92% LVEF正常患者维持窦律.
节律控制预防心衰
• 节律控制改善已有的心衰
房颤病人是否和 窦律病人同样受益
41/
44/
全因死亡率房颤组略高，与窦律组无统计学差异
EF房颤组与窦律组均改善，房颤组更明显 J Am Coll Cardiol 2008;52:1239–46
主要的CRT随机对照实验入选标准
• MUSTIC AF平均EF仅改善4%
心衰合并房颤射频消融与CRT抉择
汤宝鹏 新疆医科大学第一附属医院
心衰患者中房颤的发生率
房颤
传导不均一 心房不应期改变
心衰相互作用机制
房室不同步 快速心室率
间质纤维化 容量和压力负荷增大
R-R不等 药物毒性反应
Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D–8D
“律”与“率”的比较：理论
存在社会问题和技术问题
维持窦率的方法
• 药物
– 不能完全控制好节律 – 副作用抵消其益处
• 射频消融
• 射频消融是所有治疗策略中维持窦率最好的方法
射频消融显著改善心功能
Population
Results
Cher. et al.
回顾性
94例 LVEF＜40% 对 83 73% of EF下降的患者 和 83% EF正常患者维持窦