检查越多越有利于我们诊断吗？

检查越多越有利于我们诊断吗？
随着现代医学技术的发展，我们手里拥有了越来越多的检查和检验手段，但是对于临床医生而言，是不是做的检查检验越多，对于诊断就一定越有帮助呢？在此我先举一个病例来讨论。

病例简介
患者，女性，53岁，以“胸闷气急10余天”为主诉入院，胸部CT显示左侧中大量胸腔积液，予以胸穿引流，胸水化验中有核细胞1500/ul,淋巴细胞90%,中性5%,胸水腺苷脱氨酶（ADA）47U/L（参考0-35)，临床上考虑为结核性胸腔积液。

但是主管医生不放心，决定再进行更进一步的检查，血T-spot阴性，胸水X-pert阴性。

那么这两个检查阴性是不是能排除结核性胸腔积液呢？我们有必要在胸水常规和ADA检查结果的基础上再去做这些新进的检查项目吗？我想这些都是我们临床医生在面临新时代眼花瞭乱的新技术新项目时常常遇到的困惑。

那么我仅以这个例子来进行一下探讨。

首先，我们回到胸水诊断应用时间很长的检查--常规和ADA这两个项目。

胸水常规中淋巴细胞增高>80%常见于结核、乳糜胸、类风湿性关节炎所致的胸膜炎、结节病所致的胸膜炎、尿毒症胸膜炎、器官移植术后的急性肺排斥反应、肺淋巴瘤和淋巴细胞白血病（参见以胸腔积液为首发表现的恶性血液肿瘤三例）。

根据病史、临床表现以及相关的检查，我们已经很快地排除其他原因，这位患者只有结核这个可能了。

如果还不放心，我们再看看
ADA这个检查增高见于什么疾病。

ADA增高可见于结核、脓胸、类风关和淋巴瘤和冠状动脉搭桥手术后（PostCABG)，其中脓胸的胸水常规中以中性粒细胞增高为主，类风关导致的胸水葡萄糖很低，与本患者不符，因此都可以排除。

患者也没有做过冠脉搭桥手术，剩下的鉴别诊断中只有结核和淋巴瘤了。

考虑到流行病学发病情况，结核胸腔积液发病率要远高于淋巴瘤，因此首先考虑结核没有问题。

那有人可能会抬杆了，那如果万一病人还真是淋巴瘤相关的胸腔积液，如果你当成结核治疗，不是耽误事了吗？医生最怕误诊，不仅是对病人来说命不是开玩笑的，医生要对病人的健康负责。

那好，我们再来比较一下结核胸膜炎和淋巴瘤胸膜炎ADA含量上的差异吧。

根据宝岛台湾的一项研究，将淋巴瘤根据B细胞和T细胞非霍奇金淋巴瘤分类，结果是1/3的淋巴瘤胸水ADA大于40U/L，而大于80U/L只有3､4例，但给人印象深刻的是某些淋巴瘤相关的胸水中ADA增高幅度很明显。

不过由于仍有大部分的淋巴瘤所致的胸水ADA 在40-80IU/L之间，与结核胸水重叠，因此单纯凭借胸水常规和ADA 的确并不好区分结核和淋巴瘤。

因此，我们希望能有其他方式帮助鉴别结核和淋巴瘤。

X-pert是近些年应用广泛的诊断结核非常简便而敏感性和特异性均高的检查手段，通常肺结核患者采用肺泡灌洗液或者痰液中Xpert检测的阳性率要高于找抗酸杆菌。

那么在结核性胸腔积液的病人能否通过胸水Xpert 检查辅助诊断昵？请看下面文章
这篇文章找到了23篇胸水检测Xpert的文章，并以胸水培养和胸膜活检作为对照，来观察Xpert在结核性胸腔积液诊断中的应用价值。

结果如下
胸水Xpert对于诊断结核的好消息是特异性很高，达到99%，但坏消息是敏感性不高，只有30%。

也就是说如果胸水检测出Xpert阳性，我们基本上判定结核没有问题，但是如果是阴性却不能排除。

在文章中作者提出在结核高发的国家，这项检查由于敏感性低，会漏诊大量病人，因此不建议作为首选的检查方法；但在结核发病率的国家和地区，则由于其特异性高的特点，可以作为区分结核与非结核胸腔积液的鉴别诊断。

正是这篇文章提到的对于不同国家和地区流行病学不同的情况下，我们选择检查方式要慎重这一观点，我又查阅了一些文章
在这篇文章给我们展示了不同病因胸腔积液ADA的水平
图中所见结核胸水ADA平均水平要高于其他类型的胸水，但脓胸和部分亚性胸水（主要是淋巴瘤）中ADA也会明显增高。

更重要的是随着结核的发病率情况不同，ADA增高的阳性预测值和阴性预测值会发生明显变化，见下图。

在结核低流行区域，ADA的阳性预侧值并不高，例如如果某个国家，结核性胸腔积液只占所有渗出性胸腔积液患者的1%，那么它的阳性预测值只有7.2%，而阴性预测值仍有99%.。

而在我国，由于结核
性胸腔积液仍是常见的胸腔积液原因，可以占渗出性胸腔积液30-40%，那么阴性预测值变化不大的情况下，其阳性预测值增加到了80%。

接下来我举一个反例来谈谈通过胸水常规和ADA来排除结核性胸腔积液。

有一个76岁的老太太因为“发热、咳嗽一周”就诊，住院期间出现胸闷气急，检查发现胸腔积液和心包积液，行心包穿刺抽液术，检查结果显示心包积液中的中性粒细胞比例42%，淋巴细胞比例41%，心包积液乳酸脱氢酶（LDH）895U/L，葡萄糖9.51mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）29U/L（参考范围0~40）；胸水脱落细胞学检查阴性；血TSPOT阴性。

这时候判断是什么原因引起的胸水和心包积液呢？结核可能性大吗？
我们可以看到，老太太的胸水淋巴细胞与中性粒细胞比例相当，ADA不高，结核的可能性非常小。

对于概率极低的事情不要作为优先考虑的诊断，因此不要轻易给患者用抗结核药物治疗。

后来心包积液的培养出一种少见的细菌，叫弗氏柠檬酸杆菌，给予莫西沙星治疗后病人完全好转，随访过程中也保持病情稳定。

没想到吧，统计学在临床应用还有这么多的用处，而学好用好统计学有助于我们更好的开展临床工作，而不是盲目地开一堆化验单却不会分析。