冠脉介入诊疗及围术期的处理PPT课件

感谢下 载
术前医嘱
合并有糖尿病者，手术当天半量日常AM胰岛素用 量，正在使用二甲双胍者按前述方法处理；
合并肾功能不全者，术前必须充分水化：静脉滴注 晶体液6-12小时（100-150ml/h）；
若有造影剂过敏史，术前1天的下午和晚上给予泼 尼松口60mg、苯海拉明50mg、西咪替叮300 mg， 手术当日早晨再给1次并停用ß阻滞剂；若为急诊应 在术前立即给予氢化可的松100mg静推，且建议使 用低渗造影剂。
冠脉介入诊疗 的术后处理
术后监测
术后即刻12导联心电图； 心电及血压监护12-24小时，有并发症者根据
病情延长监护时间； 密切关注患者自觉症状及心肺体征的变化； 穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否
肿胀和紫绀； 术后12-24小时常规测定血常规、肌酐、心肌
酶谱。
术后药物应用
硝酸甘油持续静滴直到拔除鞘管，随后 口服硝酸酯类1-6个月；
第一天 第二天 第三天
8AM 安慰剂
30mg
150mg
11AM 安慰剂 45-90mg 325mg
2PM 安慰剂 60-100mg 650mg
阿司匹林过敏患者的处理
若患者有阿司匹林诱发荨麻疹等皮肤反应 的病史，不需脱敏治疗，可按常规剂量给 予，并在手术前后给予H1和H2受体拮抗 剂以控制皮肤反应；
氯吡格雷75mg Qd，连续9个月以上，最 低不能短于3个月；
无限期使用阿司匹林100-300mg QN、他 汀类以及ACEI或ARB；
常规预防感染；
若合并有高血压、糖尿病等危险因素， 术后继续给予正规治疗。
术后生活护理
术后即可进食，并鼓励病人适量饮水，以促进造 影剂的排出；
拔除动脉鞘管的时间选择：
影响：
增加出血和血管并发症的风险；
对策：
选择性介入治疗：延迟介入至INR<1.5 (PT<16s) , 术前停用华法林2-4天，必要 时在停用华法林的同时使用肝素；
紧急介入：使用新鲜冰冻血浆逆转INR， 避免在肠道外使用VitK ，如果有条 件尽量使用血管闭合器。
西那地非对冠脉介入的影响和对策
术前是否每日使用阿司匹林、华法 林、二甲双胍、西那地非及哌替啶 等药？
急性心梗及部分高危患者贴好除颤 电极片。
各种抢救设施如氧气供应、吸引器、 除颤仪、气管插管及急救药品是否 准备妥当？
患者是否已做卧位排便训练？
冠脉介入诊疗 的术中处理
冠脉介入诊疗术中的药物应用
可常规持续静滴硝酸甘油以防止和缓解缺血和冠 脉痉挛；在选择支架大小时应通过导管常规推注 硝酸甘油200-400ug；
若患者曾发生严重甚至威胁生命的过敏反 应，禁止使用阿司匹林，可在术前2-4天 使用噻氯匹定和氯吡格雷。
术前医嘱
午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡 流质；皮肤准备；
经股动脉穿刺者，术前1-2天起卧位排尿训练； 咳嗽训练；
若碘过敏试验（-），通知导管室并在术前半 小时给予镇静药；
术前至少1天口服阿司匹林325mg，阿司匹林 过敏者或计划植入支架者，氯吡格雷300mg 口服；
影响：
增强硝酸酯类药物的低血压反应；
对策：
选择性介入：至少停药24小时；
紧急介入：停药，仅在需要时使用硝酸甘 油，处理低血压（补液、升压药、IABP）。
阿司匹林过敏患者的处理
阿司匹林可使急性闭塞发生率减少50-75%， 故为冠脉介入治疗的常规用药；
若患者有阿司匹林诱发哮喘和鼻窦炎的病史， 可考虑脱敏治疗：
术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲 洗（2000u/500ml）；单纯造影患者在动脉鞘进 入动脉后立即经侧管注入肝素2000U；治疗患者 初始剂量100U/kg，手术每延长1小时增加1000U， 使HemoChron ACT保持在300-350s，HemoTec ACT在250-300s；联合应用IIb/IIIa受体拮抗剂时， 首剂肝素的推荐剂量为70ug/kg，使ACT达到200 –250s。
和无复流、冠脉穿孔、导管打折不能取出、 支架脱载、麻醉及药物不良反应、手术不 成功需再次手术、瓣膜损伤、严重心律失 常、急性心衰等。
术前导管室护士核对清单
知情同意书是否签字？
静脉通路是否通畅？
患者生命体征是否稳定？
是否已触诊四肢脉搏搏动？
患者以下常规检查是否已完成：血常规、 凝血功能、肝肾功能、血糖、碘过敏试验、 胸正侧位片、心脏彩超等。
延缓择期冠脉介入治疗的临床情况
电解质异常：K+<3.3或>6.0mmol/L；Na+ <125或 >155mmol/L；
血 液 异 常：血小板<5万/mm3，Hb<100g/L，凝 血酶原时间>16s，原因不明的白细 胞明显增多；
使 用药 物：二甲双胍、华法林、西那地非等。
华法林对冠脉介入的影响和对策
延缓择期冠脉介入治疗的临床情况
过敏病史：造影剂、阿司匹林；哮喘、鼻窦 炎、荨麻疹等病史；
心脏疾病：心衰、严重高血压、未控制的心 律失常、II度II型或III度AVB；
肺部疾病：失代偿期； 神经疾病：神经缺陷、近期出血性中风；
延缓择期冠脉介入治疗的临床情况
糖 尿 病：控制很差、正在使用二甲双胍； 胃肠道疾病：急性肝炎、活动性出血； 肾功能不全：不明原因或进行性； 系统性疾病：细菌感染、不明原因的发热；
知情同意书的G和药物治 疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的 可能性大小，要讲透让病人和家属明白；
谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不 能让患者及家属认为签字是履行公事。
冠脉介入的主要风险
死亡率<1%； 非致命性心肌梗死<4% ； 紧急CABG<1%； 脑卒中<0.5%； 血管损伤2-5%； 感染及输血2-8%； 再狭窄8-35%； 其他：造影剂肾病、体循环栓塞、慢血流
冠脉介入诊疗 及围术期处理
湖南旺旺医院心肺中心 肖 纯
冠脉介入诊疗 的术前处理
冠脉介入诊疗的术前评估
病史询问：是否存在禁忌证或需延缓手 术的临床情况；
体格检查：双侧足背动脉搏动、Allen试 验、血容量状态等；
实验室检查：心电图、血常规、电解质、 肾功能、凝血功能是标准检查项目，必 要时尚需完成胸片、心脏彩超、血型鉴 定等检查。
单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎； PTCA支架术病人，一般于术后4-6小时拔除鞘管
（当ACT降至140-160S时）； 若在术前已行静脉溶栓者，24小时后拔除鞘管，
期间按1000u/h静点肝素，拔鞘前1小时停用肝素。
活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床6-8小时 （尤其是手术侧下肢需绝对制动），6-8小时后 可坐起在床上活动，24小时后下床活动。
患者实验室指标是否提示严重内科疾病或 需要推迟手术？
需使用造影剂的患者，如肌酐升高大于 2.0mg/dl（糖尿病患者大于1.5 0mg/dl ）， 在术前6-12小时是否已按100-150ml/h速 度静脉滴注晶体液？
是否已做血型和交叉配血试验？
病历卡中是否有新近记录的心电图？
是否有传染或乳胶过敏史？