烧伤科护理常规

外科一般护理常规
1、热情接待病人，安置病床，维持病房清洁、整齐及适宜
的温湿度。

2、测、体重，做好入院介绍，通知主管（值班）医生。

3、及时收集病史，评估病人，按要求规范书写护理记录。

4、一般病人每日测两次，每周测体重1次，天天记录大便
次数，如有异样，通知医生，予以处置；危重病人及大手术体温超过38℃，天天测四次，如体温超过39℃，应予以物理或遵医嘱药物降温，半小时再测T，做好记录。

5、评估自理能力，填写自理能力评估表，依据病情及患者
自理能力做好病人生活护理。

6、危重病人做好口腔和皮肤护理，安全管理，避免护理并
发症的发生。

7、做好术前各项预备工作。

烧伤科一般护理常规
一、当即将病人送清创室，评估伤情，了解致伤原因，伤口处置通过、尿量、转运进程，预备清创器械灭菌物品，配合医生对病人进行初期处置、清创。

2、按照烧伤病人的病情安排病床，预备床单位。

3、病室需有消毒、隔离设施，维持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28℃—32℃。

4、了解烧伤的原因、面积、脸部和深度等，对有面、颈深度烧
伤者应备氧气和气管切开包，观察呼吸情形，必要时配合医生气管切开术。

五、大面积烧伤或危重病人应当即成立静脉通路。

穿刺困难者当即预备配合医生深静脉置管术，同时抽血标本送生化常规和配血，留置尿管。

六、在病情稳固情形下，清洁健康皮肤，修剪指甲，头脸部烧伤剃除毛发。

7、严格执行消毒隔离制度，进出病室需换鞋，流水洗手。

病
室内每日进行消毒。

向病员和陪护做好宣传工作，禁止探视。

八、讲解胃肠道营养的重要性，按照病情初期进食及高蛋白、高热量、多维生素、易消化的食物。

九、心理护理：了解病人的思想情绪转变，掌握病人的心理状态，在烧伤初期护理人员要按照受伤后具体情形给予心理疏导，消除其顾虑，同时做好家眷的思想工作，让其协助护理人员一路做好病人的思想工作。

在烧伤回答期护理人员要注意病员之间的谈话，诱导病员多作乐观踊跃的谈论，鼓励其增强功能锻炼，帮忙致残病人树立战胜伤残的信心。

烧伤休克期护理常规
1、评估患者，合理安置病人，必要时床边备好急救药
品和物品如:氧气、负压吸引器、监护仪、气管切开包、深静脉
置管包等；
2、紧密监测生命体征，休克期内每一小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，按照病情应随时增加测试次数，熟悉烧伤休克期临床表现，并准确记录病情转变，异样及时报告医生；
3、熟悉抗休克的补液知识，掌握补液方式，注意补液的质、量和速度；
4、输液是防治烧伤休克的最有效办法，应迅速成立静脉通路，妥帖固定，维持静脉管路通畅，躁动患者要做好约束，保证准确无误的完成补液计划；
5、尿的监测留置尿管，维持尿管通畅，观察尿液的性质、量，发生少尿、无尿，应先检查尿管是不是阻塞、脱出等，排除导尿管因素，再报告医生，记每小时尿量，必要时观察每15分钟或30分钟的尿量，成人尿量很多于30ml/小时，小儿每kg体重很多于1ml/每小时,成人有血红蛋白尿者很多50-100ml/每小时，尿的PH值维持在7左右；
6、周密观察病情，熟悉有效循环血容量不足性休克的症状，不可无原则地知足病员口渴饮水要求；
7、注意保暖，夏日室温维持26~28度，冬季28~32度为宜；
8、严格执行消毒隔离制度，维持床单位清洁干燥，做好创面护理，取休克卧位，病情允许，每2小时翻身一次，举高患肢；
9、因烧伤的特殊性(48-72小时为休克期)，从病人伤后
第一各24 小时按每八小时一小计，24 小时一共计，详细记录
出入量和病情转变。

10、健康宣教
（1）向家眷及患者解释烧伤后48-72小时为休克期，体液渗出多，水肿严峻，休克期主如果输液补充血容量，监测生命体征及尿量，让家眷心中有数，以取得合作；
（2）向家眷及患者说明休克期虽然口渴，但必需禁大量饮水，以取得家眷及患者的理解，必要时少量多次口服烧伤饮料，若过量、过急可诱发呕吐等不良反映。

严峻烧伤感染期(回吸收期)的护理常规
1、责任护士对感染期患者的全身症状及创面转变要周密
观察并详细记录；
2、观察体温转变，弛张或稽留热型或体温36℃以下者提
示有可能感染及时报告医生。

高热者先予物理降温，无效再遵医嘱用药物降温，体温36℃以下者给予保暖。

3、观察脉搏、心率、呼吸的转变，注意节律、频率。

脉搏
增快在130次/分以上，注意是不是有感染存在，特别出现脉搏和体温分离现象时，提示有严峻感染可能病情危重，及时报告医生。

4、观察呼吸转变，注意频率、深度。

凡在病程中出现不明
原因呼吸困难，表示有创面脓毒症或败血症可能，及时报告医生。

5、周密观察创面的色泽、渗液、气味、水肿、疼痛等情形，
随时记录并报告医生协同处置。

6、鼓励病人多进食，少食多餐，给予高蛋白、高热量、多维生素消化食物。

紧密观察胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便血等，必要时禁食，必要时留取标本，并通知医生及时处置。

7、紧密观察精神症状。

躁动者注意安全，避免坠床。

8、做好基础护理，维持床单位清洁干燥。

协助按时翻身，预防压疮发生。

9、保证各类导管通畅，严格执行无菌操作，按照医嘱合理利用抗菌素，控制感染。

10、床边进行严格的消毒、隔离，以避免交叉感染。

包扎创面的护理
1、注意包扎肢体的功能位及注意观察肢端的血液循
环，当包扎过紧会出现肢端发凉、青紫，麻木或剧痛等症状，应及时报告医生处置；
2、举高患肢，减轻水肿，常常变换受压部位，避免创
面受压，潮湿；
3、维持敷料清洁干燥，避免污染，敷料渗液多时应及
时添加外敷料或及时改换，大腿根部内侧敷料应注意勿被大小便污染，可用消毒卫生纸或凡士林油纱布保护；
4、患者出现高热、疼痛加重、包扎部位有异味时，应
通知医生及时检查；
五、酷热季节，注意室内通风。

特殊部位烧伤护理常规
一、头脸部烧伤
一、剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物粘着。

维持创面清洁、干燥。

二、烧伤部位应避免长期受压，专门是枕后，要按时改变头部位置，避免因头部水肿，长时刻受压而产生褥疮。

3、周密观察神志、生命体征及有无声音沙哑，归并吸入性损伤的患者，应注意呼吸道通畅，备氧气、气管切开包等急救物品。

4、在生命体征稳固的情形下可采用举高床头或半坐卧位，以利水肿消退。

五、有颈部烧伤时，颈部应予以过伸位，充分暴露颈部创面。

二、眼的护理
一、常常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物，按医嘱正确利用各类抗生素眼药水、眼药膏，避免感染。

二、眼睑烧伤水肿严峻使眼睑外翻者，应予以保护，可用抗生素眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护。

3、眼睑水肿明显，视物不清者做好预防摔倒/坠床的护理办法。

三、外耳的护理
一、避免外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳廓悬空。

侧卧时睡在有孔的枕头上或枕在耳廓上部。

二、维持外耳创面清洁干燥，及时用无菌干棉签清除积聚在耳廓内的分泌物。

3、外耳道烧伤时要维持外耳道引流通畅，每日可先用3%过氧化氢溶液滴耳。

四、口鼻腔护理
一、维持鼻腔清洁通畅，去除鼻腔尘埃和痂皮，应及时用棉签吸净分泌物。

二、鼻粘膜可涂石蜡油，避免干燥或分泌物粘结阻塞。

3、由于初期水肿可使上下唇外翻鱼口状，伴有口腔黏膜烧伤，要维持唇周局部创面干燥及口唇湿润（用冷开水棉球湿润），及时拭去分泌物及脱落黏膜，进餐宜用小汤勺避免损伤唇周创面及食物残渣污染创面。

每次进食后需行口腔清洁。

4、常常观察口腔黏膜的情形，有溃疡、真菌生长时遵医嘱可局部涂药或作口腔喷雾。

五、饮食以软食为主，给流质或饮水时用吸管。

手部烧伤的护理常规
一、举高患肢超过心脏平面，以利消肿和减轻疼痛。

二、维持手的功能位，避免腕下垂或户口痉挛。

3、常常观察指端的血液循环和指温。

4、手指创面大体愈合后，鼓励和指导病员初期进行功能锻炼。

会阴部烧伤的护理常规
一、双下肢外展，暴露会阴部创面。

二、便器应清洁、干燥，每次大便后用温开水洗净肛周。

3、女病人仰卧排尿时在耻骨联合处盖上无菌纱布，使尿液流入便器内，小便后及时改换。

4、阴茎烧伤的病员应用无菌尿瓶、塑料袋或留置导尿管。

电击伤护理常规
一、休克期护理观察同一般烧伤。

对严峻电击伤患者，休克期尿量要求每小时大于80ml，并周密观察肌红蛋白尿，血红蛋白尿，发觉尿量、尿色异样应及时通知医师处置，避免引发急性肾功能衰竭。

二、周密观察电击伤后继发性出血(多发生在伤后2-3周)：
（1）床边和医治室备专用止血带。

（2）增强巡回，专门是在患者使劲、哭叫、屏气时容易出血，夜间患者入眠后更应周密观察。

（3）电击伤肢体必需制动，移动患者时要平行移动，避免因外力引发的出血。

（4）出现大出血，当即通知医师，按照出血部位及时给予正确紧急止血。

3、周密观察受伤肢体远端的血液循环，并举高患肢。

如肢端冷、紫绀、充盈差及肿胀严峻时，应通知医师初期行焦痂和筋膜切开术。

4、电击伤患者都有不同程度的伤残，要做好患者的心理护理，鼓励患者增强战胜疾病的信心。

小儿烧伤护理常规
1、护理人员应热情耐心，对较大病儿尽可能讲明道理，消
除恐惧，配合医治。

哭闹、烦躁不安者必要时适量应用镇定剂，四肢利用约束带固定。

2、注意大小便的护理，避免污染创面。

3、增强营养、注意保暖、避免受惊、避免肺部感染。

4、小儿服药困难，一般采用注射。

小儿静脉不显露，对每
一根静脉要妥帖保护，以保证医治需要。

5、小儿易哭闹而影响头脸部创面的愈合，应增强眼耳口鼻
护理，按时改换体位及头部位置，以避免枕后压疮的发生。

6、做好正常皮肤的清洁护理，维持床单位的清洁干燥。

7、勤修指甲，避免抓破创面。

吸入性损伤护理常规
一、周密观察，避免窒息：轻度的呼吸道烧伤，维持呼吸道通畅，维持鼻腔，口腔清洁，及时清洁或吸出口、鼻腔内的分泌物，中、重度呼吸道烧伤的患者，需做气管切开术。

对未行气管切开术的患者要紧密观察其是不是呼吸费力、急促、声音沙哑等一系列呼吸困难的症状，及时报告医生，要做到一预备二观察三切开。

二、床头举高15-30度以减轻头脸部水肿。

3、做好患者的心理护理：减少恐惧，解释病情，使其能配合医治。

4、鼓励咳嗽、深呼吸及帮忙翻身：鼓励患者咳嗽和深呼吸，它是医治呼吸道烧伤的重要办法之一。

按时帮忙患者改变卧位，左右边卧、卧翻身床的患者，在翻身俯卧时，扣拍背部，作体位引流。

5、给氧：一般可用鼻导管或面罩给氧，每分钟流量为2-3L。

遵医嘱进行雾化吸入以减轻呼吸道干燥刺激，增进呼吸道分泌物的排出。

六、在吸入性呼吸道损伤后的3—14天，为坏死黏膜脱落阶段，当发生脱落物堵塞呼吸道引发窒息时，应当即行气管内冲洗吸引。

气管切开护理常规
1．预备好气管切开护理盘置于床旁桌上，用物天天消毒改换，吸痰时执行无菌操作规程。

2．维持呼吸道通畅，气管内分泌物及时吸净，痰液粘稠时在患者吸气时用无菌注射器取下针头滴入生理盐水2-5ml冲洗气道，刺激咳嗽，使坏死的黏膜与分泌物松动，从而易于吸出。

每次吸引不超过15秒。

3．指导有效咳嗽，按时翻身拍背。

4、吸口鼻导管与气管内导管不能交叉利用，每吸一次必需改换导管，当导管触及套管周围创面时应及时改换。

五、气管切开伤口衬垫的纱布，维持清洁干燥，每班至少改换一次，如有渗液或痰液污染需及时改换。

六、维持套管口清洁，禁用棉签擦拭，外衣管口盖生理盐水纱布1-2层。

7、常常维持内套管清洁通畅，金属内套管每4小时清洗消毒一次（一次性除外）。

八、按医嘱给予超声雾化吸入或气管内滴药。

九、系结套管的系带松紧要适宜，应按照病员颈部水肿程度及其消退情形调节松紧度，以松紧一指为宜，避免套管脱出。

10、伤后3-14天是气管内坏死黏膜脱落时期，要随时吸出脱落坏死黏膜及分泌物，避免气道阻塞。

植皮手术的护理常规
一、术前预备：
一、做好病人思想工作，解除顾虑及恐惧，尽可能使病人手术前一晚上休息好。

二、术前遵医嘱备血，告知目的
3、详细了解切痂范围及供皮部位，用香皂，温水擦洗、清洁切痂周围皮肤。

4、术前一日更需要紧密观察病情转变，尤其是呼吸，神志等生命体征的转变，如有异样及时报告医师。

五、供皮区的预备：
(1)术晨须剃去供皮区及受皮区周围毛发，用温水再次清洁供皮区。

操作时注意切勿损伤皮肤。

(2)头皮做为供皮区时，需用剃刀刮除毛发，用香皂清水洗净，如反复供皮的头皮做为供皮区时，手术后3-4天后用无菌石蜡油浸湿后，轻轻揭去痂皮。

(3)瘢痕部位手术皮肤预备瘢痕凹凸不平处术前2天可用棉签清除污垢。

二、手术后的护理
一、了解手术全进程，与手术室人员做好交接工作。

做好麻醉术后护理。

二、紧密观察病人术后微细的病情转变，做好详细记录。

3、肢体供皮区采用包扎法，如有渗出、疼痛猛烈者应及时检查。

4、周密观察供皮区有无渗液渗血，外敷料有明显渗血用无菌纱布加压包扎。

五、周密观察切削痂的肢体末梢血运，肢体应举高制动，避免皮片移位，避免受压，躯干部焦痂切除者，注意有无因包扎过紧而影响
呼吸。

六、不可在切痂肢体上测血压或扎止血带，尽可能不在切痂肢体远端寻觅浅静脉，成立输液通路。

7、健康教育创面愈合后在活动锻炼进程中会反复出现小水泡，破溃后易感染，维持创面清洁，必要时予以换药，告知病人功能锻炼后出现水泡是正常反映，不该停止锻炼而失去有利机会。

烧伤整复手术护理常规
（一）术前护理：
1、了解病人的病情及对手术的要求，按照具体情形配合医
生制定手术医治计划，做好病人及家眷的解释工作。

2、整复手术前一天洗澡，疤痕隐窝处用棉签沾香皂擦去其
中污垢，再用清水刷洗干净。

3、手足整复手术前修剪指甲，在手术日晨用温水再浸泡半
小时。

4、整复手术的皮肤预备范围应扩大至切口周围外10—15
厘米。

余同植皮术前护理。

5、肛周、会阴部手术前三天无渣流质饮食。

6、按照手术要求，指导术前交腿皮瓣的训练，床上排便训
练。

（二）术后护理：
1、护理人员要了解手术及麻醉方式，并周密观察脉搏、血
压、呼吸并做好记录。

2、常常观察包扎敷料有无渗血，观察患肢末梢血运情形及
皮管或皮瓣的血运情形，举高患肢并制动，与主管医生沟通，注意体位摆放、姿势固定，避免皮瓣牵拉、受压、扭曲和减轻张力。

3、避免在患侧测血压。

4、饮食：口周、颈部手术后，给予流质饮食7—10天。

肛周、会阴部手术后给无渣流质，最好在拆线后再排大便，以避免污染伤口，必要时遵医嘱口服适量阿片酊。

一般患者鼓励进食，增强营养。

五、术后4—5天出现体温上升，局部疼痛加重，肿胀明显，敷料有渗出、异味，提示有可能感染、静脉回流受阻、或血栓形成，及时报告医生检查处置。

六、受皮区要制动，下肢植皮的病员专门是膝部手术病人应卧床休息。

7—10天。

7、患指关节克氏针固定者要避免钢针回缩或脱出，天天用75%酒精或碘伏消毒2次，钢针固按期间严禁下水浸泡。

一般固定3—4周左右。

八、皮管成型手后一般需要3—4周左右才能断蒂，肢体固按时刻较长，常引发关节功能性僵硬可给予热敷、按摩。

VSD负压封锁引流术后护理常规
1、护理人员术前给予心理疏导，并向患者解释VSD的原理
及利用方式、长处，使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，踊跃配合医治。

二、易压迫的部位，如足跟、下肢后侧处等处，应举高患肢，
注意改换患者体位，用海绵垫、被子等将其垫高、悬空，避免维斯第（VSD）敷料的引流管被压迫或折叠，因此阻断负压源。

3、引流瓶、吸引管天天常规改换，改换前应关闭负压源，应
用血管钳夹闭近端引流管，避免引流管内的液体回流到维斯第敷料内，避免引发逆行感染。

并严格执行无菌操作。

利用过的负压瓶可用%含氯消毒液浸泡30min，再用灭菌注射用水冲瓶3次，晾干，密封备用。

4、维持创面持续有效的负压是引流及医治成功的关键，要确
保压力适合。

第二，要确保各管道通畅、紧密连接，并妥帖固定引流管。

负压源的压力维持在～之间。

5、引流不顺畅可用20ml注射器向外抽吸或用0．9％生理盐
水lO~20ml冲洗管道，必要时予改换引流管。

负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。

6、维斯第（VSD）敷料是不是塌陷：避免按压VSD敷料．不
然吸附的液体被挤压到周围皮肤上，并使S＆N生物半透薄膜粘贴不牢而漏气。

7、术后周密观察体温、脉搏、创缘皮肤情形，引流液的量、颜色和性状，包括皮肤的色泽、温度、肿胀程度等，如发觉皮瓣周围皮肤颜色变暗，应当即报告医生及时处置，并准确记录。

8、健康指导
(1)、增强对患者活动时引流管保护办法的指导，预防脱管。

(2)、鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物避免机体出现负氮平衡。

(3)、告知患者维持创面生物半透膜密闭覆盖的重要性。

如创面敷料卷曲、脱落、不能维持有效负压，及时告知医护人员给予改换。