嵌顿性腹股沟斜疝的无张力疝修补术临床研究

嵌顿性腹股沟斜疝的无张力疝修补术临床研究
【摘要】目的：探讨无张力疝修补术是否适用于嵌顿性（伴有全腹膜炎）腹股沟斜疝。

方法：根据疝嵌顿后腹膜炎体征情况，统一手术切口、术式及抗生素使用剂量应用天数，对36例腹股沟嵌顿性斜疝病人与同期108例择期的腹股沟疝病人分为两组对比。

采用mesh prefix plug定型产品作无张力疝修补术。

比较两组患者手术时间、术后并发症、切口感染率、复发率。

结果：与对照组（n=108）相比，研究组（n=36）手术时间明显延长，差异有显著性（t检验，P<0.01）。

术后并发症、切口感染率、复发率差异无显著性（Fisher确切概率法，P＝0.085，P＝0.378，P＝0.561）。

结论：无张力疝修补术同样适用于伴有全腹膜炎的嵌顿性腹股沟斜疝。

【关键词】腹股沟斜疝；嵌顿；腹膜炎；无张力修补术
无张力疝修补手术多是在择期情况下进行，对于急诊嵌顿性腹股沟斜疝，尤其伴有全腹膜炎的病例是否适用，文献报道甚少。

我们通过临床研究36例腹股沟斜疝嵌顿或致肠穿孔、肠坏死，在行嵌顿疝复位和（或）穿孔修补、肠切除的同时作无张力疝修补术并与同期108例择期的腹股沟疝修补术比较。

现将结果报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料：根据腹股沟疝嵌顿时间，腹部体征，统一手术切口、术式及抗生素使用剂量应用天数，对我院1999年10月~2003年4月收治的144例采用无张力疝修补术的腹股沟疝病人进行前瞻性研究。

其中，嵌顿组（n=36）、择期组（n=108）。

两组患者均为男性、年龄差异无显著性。

1.2 治疗方法：（1）嵌顿组：均在入院1小时内急诊手术。

1例82岁病人有高血压、冠心病，入院时心动过缓，每分钟40次，心内科安置临时起搏器后急诊手术。

5例病人术前血糖15~37 mmol/L，用胰岛素持续静脉滴注，血糖降至10 mmol/L后手术。

11例入院时已有全腹膜炎病人采用全麻，先剖腹探查，发现小肠嵌顿导致肠穿孔7例，肠坏死4例，行穿孔修补或肠切除、腹腔冲洗、引流，关闭腹部切口。

重新消毒铺巾，经腹股沟疝手术切口行无张力疝修补手术，另25例在连续硬膜外麻醉下手术。

手术探查，由于疝块突出，切口上端适当向上延长，以便更好暴露内环。

在确认嵌顿小肠无穿孔/坏死后行无张力疝修补手术。

15例在阴囊底部留置引流条。

（2）择期组：常规术前准备，确认无绝对手术禁忌。

7例采用全麻，101例为硬膜外麻醉。

两组病人术前30分钟用抗生素，嵌顿组术后连续用5~7天，择期组2~3天。

无张力疝修补手术方法按马颂章[1]报道
的方法进行。

2 结果
2.1 嵌顿组：（1）手术时间：（144.97±48.81）min。

（2）术后并发症：1例78岁病人术后严重肺部感染，送ICU治疗25天出院。

7例术后尿潴留安置尿管4天。

无阴囊积液。

1例精神分裂症病人术后继续抗精分症治疗。

（3）切口感染：36例病人腹部切口11例，切口感染2例，腹股沟切口36例，切口感染1例，总切口感染率8.3%（3/36），腹股沟切口感染率为2.77%（1/36）。

感染切口经换药后二期缝合，补片未取出。

（3）复发率：术后36例均得到随访，随访时间1~3年，无复发。

2.2 择期组：（1）手术时间：（48.64±16.62）min。

（2）术后并发症：2例阴囊积液处理后消退。

12例因前列腺增生，发生尿潴留，留置导尿管48~72小时。

（3）切口感染：1例切口感染，经处理后二期缝合，补片未取出。

感染率为0.92%（1/108）。

（4）复发率：108例得到随访，随访时间6个月~3年，平均随访26个月。

2例复发，复发率1.85%（2/108）。

2.3 结果：两组比较：嵌顿组因剖腹探查，处理问题肠管，手术时间明显延长。

与择期组比较手术时间差异有显著性（t检验，P<0.01）。

两组术后并发症、切口感染率、复发率差异均无显著性（Fisher确切概率法P=0.085，P=0.378，P=0.561 ）。

3 讨论
无张力疝修补术已经广泛运用于择期疝手术，但是否适用于发生嵌顿的腹股沟疝，尤其当合并有肠穿孔、肠坏死的病人，临床上存在争议。

以往对这类病人的处理，只限于松解内环，解除嵌顿，如确认有肠管坏死或穿孔而行肠切除或穿孔修补，因有可能发生术后感染而致修补失败危险，不主张行修补而等待二期处理。

本研究采用的无张力疝修补材料聚丙烯网片，每个孔隙均大于10μ，嗜中性粒细胞能自由出入，不宜隐蔽1μ直径的细菌，有良好的抗感染能力。

周丁华等报道术后48小时中性粒细胞数、血清纤维蛋白原、c-反应蛋白和α1-抗胰蛋白酶显著增高。

表明网塞及补片能激活血小板、凝血酶、溶酶体活性，使白细胞趋化和吞噬作用增强[2]。

而且在组织内源性纤维蛋白凝胶作用下，几分钟内就可与组织黏合固定。

网片相对粗糙的表面和相对宽大的空间，增加了纤维细胞的反应，促成大量成纤维细胞进入补片与组织愈着好，为争取一期修补嵌顿性腹股沟疝提
供了基础。

本研究认为嵌顿性腹股沟疝病情进展快，如不及时手术，后果严重。

因此术前准备应积极，对原有器质性疾病应视为相对禁忌证，在处理上以能耐受手术为原则，必要时请内科和麻醉科协同治疗。

对伴有全腹膜炎的腹股沟嵌顿疝，剖腹探查便于处理问题肠管，充分冲洗腹腔，尽可能减少对腹股沟手术区域的污染。

关腹前留置的引流条尽可能远离腹股沟手术切口，腹部切口用无菌敷贴覆盖。

因嵌顿肿块、局部充血水肿，腹股沟疝手术切口上端应适当向上延长，以便充分暴露内环。

先经腹探查的病人，原则上暂时不切开疝囊，只在囊外作疝囊剥离。

由于复发疝囊壁有一定程度的增厚，疝囊内物消失后，仔细操作是可以将其与周围粘连剥离开的。

研究组11例经腹探查的病人在作疝囊剥离时均未切开。

疝囊充分游离后，用新洁尔灭液纱布将切口周围与疝囊隔离，在适当部位横断疝囊，近端内荷包缝合关闭为一小疝囊以适宜充填网塞。

本研究显示手术操作轻柔、止血彻底，尽量使用单丝缝合材料，切口用0.3%新洁尔灭液+甲硝唑液冲洗，也是减少切口感染的重要环节。

术后密切观察腹股沟切口情况，早期出现红肿可以TDP照射、局部封闭，如果有积液应穿刺抽吸后用沙袋适当压迫。

一旦感染应充分引流，加强换药，尽早二期缝合。

由于切口感染多在术后2~3天以后，网片已与组织有紧密黏着，对修补效果没有影响。

国内外有报道，即使术后发生感染也不一定取出补片，经局部处理后仍然能够愈合，并且无复发疝发生[3]。

我们认为，无张力疝修补术不仅适宜择期手术病人，对伴有全腹膜炎的嵌顿性腹股沟疝病人同样适用。

参考文献：
[1] 马颂章，李燕青. 疝环充填式无张力疝修补术[J]. 临床外科杂志，1998，6(4)：234.
[2] Rosch R，Junge K，Schachtrupp A，et al. Mesh implants in hernia re-pair. Inflammatory cell response in a rat model[J]. Eur Surg Res，2003，35(3): 161.
[3] Bringman S，Ramel S，Heikkinen TJ，et al. Tension-free inguinal her-nia repair：TEP versus mesh-plug versus lichtenstein：A prospective randomized controlled yrial[J].Ann Surg，2003，237(1):142.。