瓯海区老年人养老服务需求调查表
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附件 1：瓯海区老年人养老服务源自求调查表调查地点： 调查时间：
镇（街道）
村（居）
调查对象： 60 周岁以上老年人
A、基本情况
A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1、男 2、女 A04：文化程度：1、不识字 2、小学 3、初中
4、高中、中专 5、大专 6、大学及以上 A05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医 务人员）
5、智力 6、中风 7、视力
A15：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级
A16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月）
A1601 经济总收入
A1602 退休金
A1603（老人协会）补贴
A1604 各种养老保险（具体险种及金额）
A1605 子女赡养费 A1606 自己劳动收入
2
A1607 其它
B01：您有几个子女？ B02：子女情况
肴 3、洗衣被 4、购物 5、家电维修 6、文化娱乐
7、精神慰藉 8、医疗康复 9、钟点工 10、陪同看病
11、其他
（跳问 c01）
B07：社会化养老您想要何种方式？ 1、社区日托养老（白天社区
提供配餐,老年活动等服务,晚上回家居住） 2、入住普通付
费托老院 3、入住高档养老院 4、村里统一建设老人公
一、热爱本职工作，责任心强，能吃苦耐劳。 二、坚持每月一次家访制度。 三、服务以结对的老人为主，兼顾其他老人。 四、对老人需求不能提供服务的，应及时向社区“居家养老 服务站”领导小组报告。 五、按时参加“居家养老服务站”每月一次的情况交流。 六、因工作关系确需离开志愿者队伍的，应在一周前向“居 家养老服务站”领导小组提出，并做好交接工作。
8
附件 6：
XX 社区居家养老服务站 服务内容
需求专人
居家养老服务 站
生 活 照 料
文 化 娱 乐
水 电 维 修
就 餐 服 务
日 托 服 务
医 疗 服 务
法 律 咨 询
志 愿 者 服 务
其 他
9
一、遵守作息时间。上午 8：00—11：00，下午 1：30—5：00。 二、要爱惜仪器，合理操作，避免粗鲁行为，违反操作规程造成 仪器设备损坏者要照价赔偿。 三、保持室内安静，提高收视质量。 四、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。 五、遇异常情况请立即报告管理人员。 六、注意防火、防盗。管理人员每天下班时，关好电源、门窗， 填好本室使用日志。
养老服务中心建设还有什么意见与要求？
C04:您认为在养老方面存在的最大问题是什么？
1、经济问题
2、养老机构问题
3、社区照料问题
4、其他
C05:您对我区养老体系建设有什么意见与要求？
4
5
附件 2： 瓯海区
镇（街道）
村（居）老年人基本情况汇总表
60 岁及以上老年人
所属类别
需求情况
名称
其中
空残低五
医家文法
A16）
3、残疾（跳问 A14） 4、患病
A13：自己患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿
病 5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊
炎
10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋
14、其他
（跳问 A16）
A14：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体
日钟其
老年
总
巢疾保保 其疗政体律
托点他
时间
数 男 女 60-69 70-79 80-89 90 岁 老 老 老 老 他 服 服 服 援 电大 服 服 服
性 性 岁 岁 岁 以上
教育
人人人人
务务务助
务务务
年终
年１月
年２月
年３月
年４月
年５月
年６月
年７月
年８月
年９月
年１０月
年１１月
年１２月 6
附件 3： 电视电教室守则
附件 4：
图书阅览室守则
一、遵守作息时间。上午 8：00—11：00，下午 1：30—5：00。
二、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。 三、保持室内安静，创造舒适的阅览环境。 四、阅览完毕后，请将报纸、刊物放回原处。 五、爱护公物，不要将报纸、刊物带走。
7
附件 5： 志愿者服务人员工作职责
B、养老需求
1、有（ ）个
2、无（跳问 B03）
B03：您现在的居住情况？ 1、和子女一起吃住 2、自己单独住
3、住老人公寓 4、其他
B04：您希望什么样的方式养老？ 1、居家养老 2、社会化养老（跳
问 B07）
B05：居家养老您想要何种方式？ 1、与子女同住 2、自己单独居
住
B06：居家养老您需要什么样的服务？ 1、打扫卫生 2、定制菜
寓式住宅老人集中居住（有经济能力的村） 5、其他
B08：您认为托老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理
需额外付费 300-800，单位：元/月）
1、300-500 元/月
2、500-800 元/月
3
3、800-1000 元/月 4、1000 元/月以上
C、意见建议
C01:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街
道）
养老服务中心的功能了解吗？
1、了解 2、不清楚（跳问 C04）
C02:您觉得村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街
道）养老服务中心的功能在哪一方面还需要加强？
1、教育 2、娱乐 3、服务(主要是生活方面服务)
C03:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街
道）
5、智力 6、中风 7、视力 A10：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级
A11：配偶患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿
病
5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎
10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋
14、其他
A12：自己身体健康状况：1、良好（跳问 A16） 2、一般 （跳问
2、农民 3、工人 4、经商 5、其他（家务、临时工） A06：婚姻状况：1、有配偶 2、丧偶（跳问 A12） 3、离异（跳
问 A12）4、单身（跳问 A12） A07：配偶出生年月： A08：配偶身体健康状况： 1、良好（跳问 A12） 2、一般（跳问 A12）
3、残疾 4、患病 （跳问 A11） A09：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体
镇（街道）
村（居）
调查对象： 60 周岁以上老年人
A、基本情况
A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1、男 2、女 A04：文化程度：1、不识字 2、小学 3、初中
4、高中、中专 5、大专 6、大学及以上 A05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医 务人员）
5、智力 6、中风 7、视力
A15：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级
A16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月）
A1601 经济总收入
A1602 退休金
A1603（老人协会）补贴
A1604 各种养老保险（具体险种及金额）
A1605 子女赡养费 A1606 自己劳动收入
2
A1607 其它
B01：您有几个子女？ B02：子女情况
肴 3、洗衣被 4、购物 5、家电维修 6、文化娱乐
7、精神慰藉 8、医疗康复 9、钟点工 10、陪同看病
11、其他
（跳问 c01）
B07：社会化养老您想要何种方式？ 1、社区日托养老（白天社区
提供配餐,老年活动等服务,晚上回家居住） 2、入住普通付
费托老院 3、入住高档养老院 4、村里统一建设老人公
一、热爱本职工作，责任心强，能吃苦耐劳。 二、坚持每月一次家访制度。 三、服务以结对的老人为主，兼顾其他老人。 四、对老人需求不能提供服务的，应及时向社区“居家养老 服务站”领导小组报告。 五、按时参加“居家养老服务站”每月一次的情况交流。 六、因工作关系确需离开志愿者队伍的，应在一周前向“居 家养老服务站”领导小组提出，并做好交接工作。
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附件 6：
XX 社区居家养老服务站 服务内容
需求专人
居家养老服务 站
生 活 照 料
文 化 娱 乐
水 电 维 修
就 餐 服 务
日 托 服 务
医 疗 服 务
法 律 咨 询
志 愿 者 服 务
其 他
9
一、遵守作息时间。上午 8：00—11：00，下午 1：30—5：00。 二、要爱惜仪器，合理操作，避免粗鲁行为，违反操作规程造成 仪器设备损坏者要照价赔偿。 三、保持室内安静，提高收视质量。 四、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。 五、遇异常情况请立即报告管理人员。 六、注意防火、防盗。管理人员每天下班时，关好电源、门窗， 填好本室使用日志。
养老服务中心建设还有什么意见与要求？
C04:您认为在养老方面存在的最大问题是什么？
1、经济问题
2、养老机构问题
3、社区照料问题
4、其他
C05:您对我区养老体系建设有什么意见与要求？
4
5
附件 2： 瓯海区
镇（街道）
村（居）老年人基本情况汇总表
60 岁及以上老年人
所属类别
需求情况
名称
其中
空残低五
医家文法
A16）
3、残疾（跳问 A14） 4、患病
A13：自己患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿
病 5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊
炎
10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋
14、其他
（跳问 A16）
A14：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体
日钟其
老年
总
巢疾保保 其疗政体律
托点他
时间
数 男 女 60-69 70-79 80-89 90 岁 老 老 老 老 他 服 服 服 援 电大 服 服 服
性 性 岁 岁 岁 以上
教育
人人人人
务务务助
务务务
年终
年１月
年２月
年３月
年４月
年５月
年６月
年７月
年８月
年９月
年１０月
年１１月
年１２月 6
附件 3： 电视电教室守则
附件 4：
图书阅览室守则
一、遵守作息时间。上午 8：00—11：00，下午 1：30—5：00。
二、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。 三、保持室内安静，创造舒适的阅览环境。 四、阅览完毕后，请将报纸、刊物放回原处。 五、爱护公物，不要将报纸、刊物带走。
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附件 5： 志愿者服务人员工作职责
B、养老需求
1、有（ ）个
2、无（跳问 B03）
B03：您现在的居住情况？ 1、和子女一起吃住 2、自己单独住
3、住老人公寓 4、其他
B04：您希望什么样的方式养老？ 1、居家养老 2、社会化养老（跳
问 B07）
B05：居家养老您想要何种方式？ 1、与子女同住 2、自己单独居
住
B06：居家养老您需要什么样的服务？ 1、打扫卫生 2、定制菜
寓式住宅老人集中居住（有经济能力的村） 5、其他
B08：您认为托老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理
需额外付费 300-800，单位：元/月）
1、300-500 元/月
2、500-800 元/月
3
3、800-1000 元/月 4、1000 元/月以上
C、意见建议
C01:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街
道）
养老服务中心的功能了解吗？
1、了解 2、不清楚（跳问 C04）
C02:您觉得村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街
道）养老服务中心的功能在哪一方面还需要加强？
1、教育 2、娱乐 3、服务(主要是生活方面服务)
C03:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街
道）
5、智力 6、中风 7、视力 A10：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级
A11：配偶患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿
病
5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎
10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋
14、其他
A12：自己身体健康状况：1、良好（跳问 A16） 2、一般 （跳问
2、农民 3、工人 4、经商 5、其他（家务、临时工） A06：婚姻状况：1、有配偶 2、丧偶（跳问 A12） 3、离异（跳
问 A12）4、单身（跳问 A12） A07：配偶出生年月： A08：配偶身体健康状况： 1、良好（跳问 A12） 2、一般（跳问 A12）
3、残疾 4、患病 （跳问 A11） A09：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体