医学疾病调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！感谢您参与本次医学疾病调查问卷。

本问卷旨在了解我国居民的健康状况，收集关于常见疾病的相关信息，以便为疾病预防和健康促进提供科学依据。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

以下是问卷内容：
一、基本信息
1. 性别：
（1）男
（2）女
2. 年龄：
（）岁
3. 职业：
（1）工人
（2）农民
（3）干部
（4）教师
（5）学生
（6）其他
4. 居住地：
（1）城市
（2）农村
二、疾病史
5. 您是否有以下疾病史？（可多选）
（1）高血压
（2）糖尿病
（3）冠心病
（4）慢性阻塞性肺疾病
（5）慢性肾脏病
（6）脑卒中
（7）抑郁症
（8）焦虑症
（9）其他（请说明：______）
6. 您是否有家族遗传病史？（可多选）（1）高血压
（2）糖尿病
（3）冠心病
（4）慢性阻塞性肺疾病
（5）慢性肾脏病
（6）脑卒中
（7）抑郁症
（8）焦虑症
（9）其他（请说明：______）
三、生活习惯
7. 您的饮食习惯：
（1）均衡饮食
（2）偏食
（3）暴饮暴食
（4）不吃早餐
（5）饮食不规律
8. 您的睡眠状况：
（1）充足
（2）不足
（3）睡眠质量差
（4）经常失眠
9. 您的吸烟情况：
（1）吸烟
（2）戒烟
（3）从不吸烟
10. 您的饮酒情况：
（1）饮酒
（2）适量饮酒
（3）过量饮酒
（4）从不饮酒
11. 您的锻炼情况：
（1）经常锻炼
（2）偶尔锻炼
（3）不锻炼
四、健康意识
12. 您是否关注自己的健康状况？（1）非常关注
（2）关注
（3）一般
（4）不太关注
（5）不关注
13. 您是否定期进行体检？
（1）是
（2）否
14. 您是否了解以下健康知识？（可多选）
（1）预防高血压
（2）预防糖尿病
（3）预防冠心病
（4）预防慢性阻塞性肺疾病
（5）预防慢性肾脏病
（6）预防脑卒中
（7）预防抑郁症
（8）预防焦虑症
请您根据实际情况填写以上问卷，如有疑问，请在相应问题后注明。

再次感谢您的参与与支持！
祝您身体健康！
[调查机构名称]
[调查时间]。