妊娠生理讲义

第三单元妊娠生理
第一节受精与着床
卵子从卵巢排出后进入输卵管内，停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精。

已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成。

受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后第3日，分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚，也称早期囊胚。

约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。

在受精后第6～7日，晚期囊胚透明带消失之后开始着床。

着床必须具备的条件有：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；
③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；④孕妇体内有足够数量的孕酮。

受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕蟆分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜3部分：①底蜕膜：指与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分；②包蜕膜：指覆盖在囊胚上面的蜕膜。

约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，子宫腔消失；③真蜕膜（壁蜕膜）：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。

第二节胎儿附属物的形成及其功能
胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带、羊水。

一、胎盘的形成
胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。

（一）胎盘的形成
1.羊膜
构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。

羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。

2.叶状绒毛膜
构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。

胚胎发育至13～21日时，胎盘的主要结构-绒毛逐渐形成。

约在受精后第3周，当绒毛内血管形成时，建立起胎儿胎盘循环。

孕妇子宫螺旋动脉（也称子宫胎盘动脉）穿过蜕膜板进入母体叶，母儿间的物质交换均在胎儿小叶的绒毛处进行，说明胎儿血液是经脐动脉直至绒毛毛细血管，经与绒毛间隙中的母血进行物质交换，两者并不直接相通。

绒毛组织结构：妊娠足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，细胞滋养细胞仅散在可见，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。

3.底蜕膜
构成胎盘的母体部分。

（二）胎盘的功能
胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。

1.气体交换
维持胎儿生命最重要的物质是O2。

在母体与胎儿之间，O2及CO2以简单扩散方式进行
交换，可替代胎儿呼吸系统的功能。

CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。

2.营养物质供应
可替代胎儿消化系统的功能。

（1）葡萄糖是胎儿热能的主要来源，以易化扩散方式通过胎盘；（2）氨基酸浓度胎血高于母血，以主动运输方式通过胎盘。

电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘；（3）胎盘中含有多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶等，可将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿。

3.排除胎儿代谢产物
胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外，故可替代胎儿泌尿系统的功能。

4.防御功能
胎盘的屏障作用极有限。

各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、分子量小对胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。

细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构进入胎体感染胎儿。

母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。

5.合成功能
胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素（蛋白激素和甾体激素）和酶。

蛋白激素有绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素等，甾体激素有雌激素、孕激素等。

合成的酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

（1）绒毛膜促性腺激素（HCG）：由合体滋养细胞产生，是一种糖蛋白激素。

至妊娠8～10周血清浓度达最高峰，持续1～2周后迅速下降，持续至分娩。

约于产后2周内消失。

HCG在受精后10日左右即可用放射免疫测定法（RIA）自母体血清中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。

HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月经黄体，产生生化反应延长黄体寿命，成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠；②HCGβ亚基有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性；③因HCG有与LH相似的生物活性，与绝经期促性腺激素（HMG）合用可诱发排卵。

（2）胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞产生。

于妊娠5～6周用放射免疫测定法在母血中测出，并维持至分娩。

HPL的主要功能有：①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作好准备；②促胰岛素生成，使母血胰岛素值增高，增加蛋白质合成；③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源。

因此，HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。

（3）雌激素：主要来自胎盘及卵巢。

于妊娠早期，主要由黄体产生雌二醇和雌酮。

于妊娠10周后，胎盘接替卵巢产生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值为非孕妇女的1000倍，雌二醇及雌酮为非孕妇女100倍。

雌激素由胎儿胎盘共同产生，故称为胎儿胎盘单位。

雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，雌三醇前身物质，是胎盘合成雌三醇的主要来源。

（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，自妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。

随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高，并与雌激素共同参与妊娠母体各系统的生理变化。

例题：孕妇血清、绒毛膜、促性腺激素HCG浓度达高峰的时期是：妊娠8～10周血清浓度达最高峰。

【答疑编号20030101：针对该题提问】
例题：有关绒毛膜促性腺激素的阐述正确的是：
A.甾体激素
B.它是由子宫蜕膜细胞产生的
C.其成分受垂体促性腺激素的影响
D.尿中浓度随妊娠的月份增加
E.与绝经期促性腺激素合用可以诱发排卵
【答疑编号20030102：针对该题提问】
答案：E
二、胎膜及脐带
1.胎膜
胎膜由绒毛膜和羊膜组成。

胎膜的外层为平滑绒毛膜，胎膜的内层为羊膜。

胎膜含有甾体激素代谢所需要的多种酶活性，故和甾体激素代谢有关。

胎膜在分娩发动上可能有一定作用。

2.脐带
脐带一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面。

妊娠足月胎儿的脐带长30～70cm，平均约50cm，直径1.0～2.5cm，脐带断面中央有一条脐静脉、两条脐动脉。

血管周围为华通胶，有保护脐血管的作用。

胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。

三、羊水
1.羊水的来源
妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。

妊娠中期后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。

妊娠11～14周时，胎儿肾脏即有排泄功能，于妊娠14周发现胎儿膀胱内已有尿液，胎儿尿液排至羊膜腔中，使羊水的渗透压逐渐降低。

妊娠足月胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。

2.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡
羊水在羊膜腔内不断进行液体交换，以保持羊水量相对恒定。

母儿间的液体交换，主要通过胎盘，每小时约3600ml。

母体与羊水的交换，主要通过胎膜。

羊水与胎儿的交换，主要通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。

3.羊水量、性状及成分
（1）羊水量：妊娠38周时约1000ml，此后羊水量逐渐减少。

妊娠足月时羊水量约800ml。

（2）羊水性状及成分：妊娠早期羊水为无色透明液体，妊娠足月羊水则略显混浊，不透明，可见羊水内悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、尿酸盐等。

羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜促性腺激素等）。

羊水中的酶含量较母血清中明显增加。

5.羊水的功能
（1）保护胎儿：胎儿在羊水中自由活动，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持子宫腔内温度恒定；适量羊水可避免子宫肌壁或胎儿对脐带的直接压迫所致的胎儿窘迫；有利于胎儿体液平衡，如胎儿体内水份过多可以胎尿方式排至羊水中；临产宫缩时，在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。

（2）保护母体：减少胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染。

例题：妊娠早期羊水的主要来源是：
A.母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液
B.胎儿尿液
C.胎儿皮肤
D.胎儿肺
E.胎膜
【答疑编号20030103：针对该题提问】
答案：A
例题：足月羊水的量大约是：
A.1000 mL
B.800 mL
C.600 mL
D.400 mL
E.300 mL
【答疑编号20030104：针对该题提问】
答案：B
第三节娠期母体变化
一、生殖系统及乳房的变化
1.子宫：
（1）子宫体：妊娠早期子宫呈球形或椭圆形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出。

妊娠12周以后，增大的子宫渐呈均匀对称并超出盆腔，妊娠晚期的子宫呈不同程度右旋。

子宫腔容量增加1000倍（5000ml）。

子宫重量增加20倍（1000g）。

自妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感觉到。

特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为BraxtonHicks收缩。

（2）子宫峡部：位于子宫体与子宫颈之间最狭窄部位。

非孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠10周时子宫峡部明显变软。

妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产后可伸展至7～10cm。

（3）宫颈：于妊娠早期，宫颈充血及组织水肿，致使外观肥大、着色及变软。

宫颈管内腺体肥大，宫颈粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓，有保持子宫腔免受外来感染侵袭的作用。

临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。

由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂面，称为假性糜烂。

2.卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。

妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠的继续。

3.输卵管：妊娠期输卵管伸长，有时粘膜也可见到蜕膜反应。

4.阴道：粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色。

皱襞增多，结缔组织变松软，伸展性增加。

阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生长，有利于防止感染。

5.外阴：外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。

6.乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充电明显。

腺泡增生使乳房较硬韧。

乳头增大变黑，易勃起。

乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起。

妊娠期间胎盘分泌大量雌激素，刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素，刺激乳腺腺泡发育。

此外，乳腺发育完善还需垂体催乳激素、胎盘生乳素、胰岛素、皮质醇、甲状腺素等的参与。

妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出，称为
初乳，当分娩后新生儿吸吮乳头后即可泌乳。

二、循环系统的变化
1.心脏
妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位更贴近胸壁，心尖搏动左移约1～2cm，心浊音界稍扩大。

心脏移位使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖区可听及柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。

心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增加10～15次，以适应妊娠的需要。

2.心搏量
心搏量增加对维持胎儿生长发育极为重要。

心搏量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰。

左侧卧位测量心搏量较未孕时增加30%，持续此水平直至分娩。

孕妇心搏量对活动的反应较未孕妇女明显。

临产后，特别在第二产程期间，心搏量显著增加。

3.血压
在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。

孕早期一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大。

4.静脉压
妊娠对上肢肘前静脉搏压无影响。

由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉搏壁扩张，孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。

三、血液的变化
（一）血容量
血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml，维持此水平直至分娩。

血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。

（二）血液成分
（1）红细胞：妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。

红细胞比容降低至0.31～0.34。

为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，容易缺铁，应在妊娠中，晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值过分降低。

（2）白细胞：从妊娠7～8周开始增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加不多，单核细胞和嗜酸粒细胞几乎无改变。

（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、XIII降低。

血小板略有减少。

妊娠晚期凝血醇原时间及部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，妊娠末期红细胞沉降率加快。

妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，表明妊娠期间纤溶活性降低。

（4）血浆蛋白：从妊娠早期开始降低，主要是清蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。

四、泌尿系统的变化
由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。

肾血浆流量及肾小球滤过率在整个妊娠期间维持高水平，代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，由于肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，孕妇饭后可能出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。

受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。

自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋子宫压迫，加之输尿管有尿液逆流现明，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。

附带：三角巾包扎术
包扎术：伤口包扎在急救中应用范围较广，可起到保护创面、固定敷料、防止污染和止血、止痛作用，有利于伤口早期愈合。

包扎应做到动作轻巧，不要碰撞伤口，以免增加出血量和疼痛。

接触伤口面的敷料必须保持无菌，以免增加伤口感染的机会；包扎要快且牢靠，松紧度要适宜，打结避开伤口和不宜压迫的部位。

（—）包扎材料1 、三角巾用边长为1m 的正方形白布或纱布，将其对角剪开即分成两块三角巾，90 °角称为顶角，其他两个角称为底角，外加的一根带子称为顶角系带，斜边称为底边。

为了方便不同部位的包扎，可将三角巾折叠成带状，称为带状三角巾，或将三角巾在顶角附近与底边中点折叠成燕尾式，称为燕尾式三角巾（图6-29 ）。

<br />
2 、袖带卷也称绷带。

是用长条纱布制成，长度和宽度有多种规格。

常用的有宽5cm 、长600cm 和宽8cm 、长600cm 两种。

（二）包扎方法 1 、头部包扎（ 1 ）三角巾帽式包扎：适用于头顶部外伤，方法如图6-30 所示。

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先在伤口上覆盖无菌纱布（所有的伤口包扎前均先覆盖无菌纱布，以下不再重复），把三角巾底边的正中放在伤员眉间上部，顶角经头顶拉到枕部，将底边经耳上向后拉紧压住顶角，然后抓住两个底角在枕部交叉反回到额部中央打结。

（ 2 ）三角巾面具式包扎：适用于颜面部外伤，方法如图6-31 所示把三角巾一折为二，顶角打结放在头正中，两手拉住底角罩住面部，然后双手持两底角拉向枕后交叉，最后
在额前打结固定。

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可以在眼、鼻处提起三角巾，用剪刀剪洞开窗。

<br />
（ 3 ）双眼三角巾包扎：适用于双眼外伤，方法如图6-32 所示。

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将三角巾折叠成三指宽带壮，中段放在头后枕骨上，两旁分别从耳上拉向眼前，在双眼之间交叉，再持两端分别从耳下拉向头后枕下部打结固定。

（ 4 ）头部三角巾十字包扎：适用于下颌、耳部、前额、颞部小范围伤口，方法如图6-33 所示。

<br />
将三角巾折叠成三指宽带状放于下颌敷料处，两手持带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字，然后两端水平环绕头部经额、颞、耳上、枕部，与另一端打结固定。

2 、颈部包扎适用于颈部外伤。

（1 ）三角巾包扎：方法如图6-34 所示。

嘱伤员健侧手臂上举抱住头部，将三角巾折叠成带状，中段压紧覆盖的纱布，两端在健侧手臂根部打结固定。

（ 2 ）绷带包扎：方法基本与三角巾包扎相同，只是改用绷带，环绕数周再打结。

3 、胸、背、肩、腋下部包扎（ 1 ）胸部三角巾包扎：适用于一侧胸部外伤，方法如图6-35 所示。

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<br />
<br />
将三角巾的顶角放于伤侧的肩上，使三角巾的底边正中位于伤部下侧，将底边两端绕下胸部至背后打结，然后将巾顶角的系带穿过三角底边与其固定打结。

<br />
（ 2 ）背部三角巾包扎：适用于一侧背部外伤。

方法与胸部包扎相似，只是前后相反。

（ 3 ）侧胸部三角巾包扎：适用于单侧侧胸外伤，方法如图6-36 所示。

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<br />
将燕尾式三角巾的夹角正对伤侧腋窝，双手持燕尾式底边的两端，紧压在伤口的敷料上，利用顶角系带环绕下胸部与另一端打结，再将两个燕尾角斜向上拉到对侧肩部打结。

（ 4 ）肩部三角巾包扎：适用于一侧肩部外伤，方法如图⒍37 所示。

<br />
<br />
将燕尾三角巾的夹角对着伤侧颈部，巾体紧压伤口的敷料上，燕尾底部包绕上臂根部打结，然后两个燕尾角分别经胸、背拉到对侧腋下打结固定。

（5 ）腋下三角巾包扎：适用于一侧腋下夕卜伤，方<br /> 法如图6-38 所示。

<br />
<br />
将带状三角巾中段紧压腋下伤口敷料上，再将巾的两端向上提起，于同侧肩部交叉，最后分别经胸、背斜向对侧腋下打结固定。

4 、腹部包扎腹部三角巾包扎适用于腹部外伤，方法如图6-39 所示。

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<br />
双手持三角巾两底角，将三角巾底边拉直放于胸腹部交界处，顶角置于会阴部，然后两底角绕至伤员腰部打结，最后顶角系带穿过会阴与底边打结固定。

5 、四肢包扎（1 ）臀部三角巾包扎：适用于臀
部外伤，方法与侧胸外伤包扎相似。

只是燕尾式三角巾的夹角对着伤侧腰部，紧压伤口敷料上，利用顶角系带环绕伤侧大腿根部与另一端打结，再将两个燕尾角斜向上拉到对侧腰部打结。

（2 ）上肢、下肢绷带螺旋形包扎：适用于上、下股除关节部位以外的外伤，方法如图6-40 所示。

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<br />
先在伤口敷料上用绷带环绕两圈，然后从胶体远端绕向近端，每缠一圈盖住前圈的1 ／3 ～1 ／ 2 成螺旋状，最后剪掉多余的绷带，然后胶布固定。

（3 ）8 字肘、膝关节绷带包扎：适用于肘、膝关节及附近部位的外伤，方法如图6-41 所示。

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先用绷带的一端在伤口的敷料上环绕两圈，然后斜向经过关节，绕肢体半图再斜向经过关节，绕向原开始点相对应处，现绕半圈回到原处。

这些反复缠绕，每缠绕一圈覆盖前圈的1/3 ～1/2 ，直到完全覆盖伤口。

（ 4 ）手部三角巾包扎：适用于手外伤，方法如图6-42 所示。

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将带状三巾的中段紧贴手掌，将三角巾在手背交叉，三角巾的两端绕至手腕交叉，最后在手腕绕一周打结固定。

（ 5 ）脚部三角巾包扎：方法与手抱扎相似。

（ 6 ）手部绷带包扎：方法与肘关节包扎相似，只是环绕腕关节8 字包扎。

（7 ）脚部绷带包扎：方法与膝关节相似，只是环绕踝关节8 字包扎。

<br />。