换发药品经营许可证申请表

出库复核用
注：
1．有限责任公司或股份有限公司的“企业负责人”指（总）经理；
2．原许可证已有项目按省局已批准的内容填写，仓库地址按经过药监部门验收、已在省局备案的填写；
3．新版许可证“经营范围”的抗生素分为原料药与制剂，拟经营抗生素原料药的企业应有独立储存抗生素原料药的库房。
表2 有关情况
变更申请
变更项目
职务
技术职称/学历
质量负责人
职务
技术职称/执业药师/学历
质量管理部门
负责人
药品质管年限
执业药师/
技术职称/学历
联系人
电话
邮政编码
人员
情况
职工
总数
质管、验收、养护总人数执业源自药师从业药师
主任
药师
副主任
药师
主管
药师
药师
药士
设施
设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
换发药品经营许可证申请表
申请人（盖章）： 申报日期： 年 月 日
表1 企业基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
（换证后是否经营抗生素原料药是□否□）
经营方式
经济类型
2004年药品
销售额（万元）
隶属单位
仓库地址
面积
面积
面积
仓库面积总和
（平方米）
总面积
常温库
阴凉库
冷库
验收养护室
法定代表人
职务
技术职称/学历
企业负责人
变更前内容
申请变更为
备注
受药品监管处罚情况
企业gsp认证后是否受到药品监管部门处罚: 否□是□何故受到何种处罚？
设区市局转报意见
年月日（盖章）
检查人员
所在单位
姓名（签字）
检查项目
检查情况及结论
检查组长签字：
年月日
注：申请人员变更的，在备注栏中填写变更后人员资质情况（学历、职称、执业药师等）；申请地址变更的在备注栏中填写新场所的建筑面积。填写不下的可以附页。