肝脏移植 ppt课件

背驮式原位肝脏移植术
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背驮式肝移植的优缺点
优点：
1.无须分离下腔静脉后方组织，因此术中出血少。 2.无须阻断下腔静脉，可避免阻断时阻断钳钳夹导致的膈神经 损伤。 3.供肝肝下下腔静脉结扎，无须吻合，从而降低手术复杂程度。 4.最为重要的是，多数手术过程中只需部分阻断或者无须阻断 下腔，受体血流动力学稳定，基本不存在书后肾功能衰竭。
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二、受体的选择和手术时机的选择
肝脏移植的适应症
原则上说，任何各种急慢性、良恶性肝病用其他内外科方法无 法治愈，预计在短期内（6～12个月）无法避免死亡者均是肝移植的 适应症。具体可分为终末期肝硬化、肝脏恶性疾病、先天性代谢性 疾病和急性或亚急性肝功能衰竭四类。
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终末期肝硬化疾病
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肝脏移植的禁忌症
★相对禁忌症
1.受体年龄>65岁。 2.UNOS状态4级。 3.e抗原阳性或HBV-DNA阳性或有活动型病毒复制的 慢性乙型肝炎患者。 4.门静脉栓塞者。 5.肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。 6.曾行复杂的肝胆手术或上腹部复杂手术。 7.既往有精神病。
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四、供肝的选择与获取技术
肝脏移植
近况与发展
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一、肝脏移植发展史
★1955年Welch最早施行狗的同种异位肝移植 术。随后，Starzal教授等以狗作动物实验，摸索 和创造了一整套切实可行的手术技术和移植术式， 揭开了肝脏移植的序幕。 ★1963年3月1日，Starzal在Denver市率先为一 位3岁的先天性胆道闭锁症施行了原位肝移植术， 但因术中大出血，患儿死亡。1967年7月23日， Starzal又为一肝癌患儿行原位肝移植术，术后400 天，患儿死于肝癌复发。至此，原位肝移植手术 技术已趋完善。
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供肝的获取技术（图）
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供肝的修剪技术
1.供肝运到手术室后，置于盛有4℃的UW液的 无菌钢盆中，该钢盆再置于盛有无菌碎冰的一个较大 钢盆中。 2.修剪下腔静脉，减去膈肌和多余的韧带组织。 注意妥善结扎或缝合一些小静脉的分支，以免引起供 肝植入后的麻烦的出血。 3.修剪肝动脉，这是最重要的一步。如遇肝动脉 变异（如供肝的肝右动脉来源于肠系膜上动脉），则 需要进行肝动脉的整形。 4.修剪门静脉，保留足够的长度；修剪胆总管， 但切忌过分分离，以免影响胆管的血供。 19 ppt课件
4.转移性肝脏肿瘤，肝移植作为姑息性手段，仍 教其他方法疗效好。
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暴发性肝功能衰竭
暴发性肝功能衰竭(FHF)的定义
定义
超急性
自黄疸的出现到脑病发生的时间
<7天
急性
8～28天
亚急性
4～12周
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FHF的适应症
▲法国Bernuau制定的适应症标准
1.年龄<30岁，凝血因子Ⅴ水平<正常对照的20％。
终末期肝病可以说都是肝脏移植的适应症，关键 是要掌握手术时机，即何时手术对患者最有利。目前 普遍认为出现以下任何一种情况即可考虑肝移植： 1. TB> 850μmol/l, Alb<25g/l, PT>对照5秒以上, 或反 复出现自发性腹膜炎及严重消瘦时，皆提示患者生命 不到1年，应考虑行肝移植术。 2.出现了预后严重的并发症（如肝性脑病），无法 治愈的并发症（如顽固性腹水），高度危机生命的并 发症（如食管静脉曲张破裂出血），或出现了严重影 响生活质量的并发症（如严重瘙痒，嗜睡，严重代谢 性骨病，反复发作的细菌性胆管炎等）。
病理表现：
缺乏特异的表现。动脉炎及动脉壁纤维素样坏死， 随时间日益加剧的胆管变性坏死等都是体液排异反应 28 ppt课件 的有力支持。但细针穿刺标本中很难见到这种典型的
体液排异
临床表现：
ABO血型不合所致的体液排异多发于移植术后几小时 至几日内，主要表现为肝功能障碍甚至衰竭，血胆红素 增高，同时伴有顽固性血小板减少，补体活性降低，继 而日益明显的胆道梗阻症状。
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我国肝移植的发展史
●1977年，我国肝移植先驱，夏穗生教授进 行了国内首例肝移植术，掀起了我国第一次肝移 植高潮。 ●1993年，浙江医科大学（现浙江大学医学 院）附属第一医院郑树森教授成功的开展了肝移 植手术，掀起了国内的第二此肝移植高潮。现浙 大医学院附属第一医院已成功施行了二百多例肝 移植手术，术后患者长期生存率在国内甚至国际 上都居领先水平。
缺点：
1.供肝肝上下腔静脉与受体肝静脉的共同开口吻合，少数病人 会造成吻合口狭窄，扭转等问题。 2.病肝的切除过程要求极高的手术技巧与经验，病肝切除中肝 静脉及肝短静脉损伤所致的出血事实上是该术式最多见的并发症。
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其他肝移植术式
随着肝移植的不断发展，供肝不足的矛盾日 益突出，成为阻碍肝移植发展的最大障碍。其中 儿童是供肝匮乏的最大受害者。由于绝大部分供 肝来自成人，因此大部分供肝对儿童来说显得过 大，所以就有必要对成人供肝根据解剖学基础进 行适当的减体积，使之适合儿童腹腔的体积，于 是减体积式肝移植和肝段移植，劈离式肝移植， 活体供肝肝移植等术式随之出现。
五、肝脏移植的手术方式
★目前应用的最多的仍然是经典的原位肝脏移植术。即，切除 病肝，保留受体的部分肝上下腔静脉、门静脉、肝固有动脉、胆总 管，分别与供肝的肝上下腔静脉、门静脉、肝固有动脉、胆总管吻 合。
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★又称保留下腔静脉的原位肝移植术，即在 切除病肝时，保留其肝后下腔静脉将供肝的肝上 下腔静脉与受体的下腔静脉以一定方式吻合，形 似受体下腔静脉背驮供肝而得名。 ☆其中供肝肝上下腔静脉与受体肝中、肝左 静脉共同开口吻合的术式为经典的背驮肝脏移植。 ☆此外尚有供肝下腔静脉与受体下腔静脉侧 侧吻合、直接端侧吻合、与三条肝静脉开口吻合 等各种术式。
2.年龄>30岁，因子Ⅴ水平<正常对照的30％。
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英国King医院的适应症标准
▲扑热息痛中毒所致FHF：
PH<7.3，同时：PT>100秒， Scr>300μmol/l，Ⅲ、Ⅳ级肝性 脑病。
▲非扑热息痛中毒所致FHF：
单独PT>100秒，或者满足以下任何三项：
1.年龄<10岁，或者>40岁
2.病因为非甲非乙型肝炎、氯烷中毒或药物中毒 3.发生脑病前黄疸持续时间>7天 4.PT>50秒
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三、肝脏移植的禁忌症
★绝对禁忌症
1.肝外存在难以根治的恶性肿瘤。
2.存在难以控制的感染。

3.难以戒除的酗酒或吸毒者。
4.心、肺、脑、肾等重要脏器有严重器质性 病变。 5.HIV感染者。 6.难以控制的心理变态或精神病。
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供肝的获取技术
4.剪开膈肌，于右心房水平离断下腔静脉、 腹主动脉、食管；紧贴十二指肠上缘离断胆总管， 于肾动脉平面以下离断下段腹主动脉，在尽可能 保留长的门静脉的前提下离断门静脉；然后将肝 脏于周围脏器分开。
5.切开胆囊底部，灌洗胆道。
6.将取下的肝脏置于无菌肝袋中（内有UW 液），再外加两层无菌袋，袋与袋之间盛少量碎 冰，放入保温箱内。
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目前多数学者认为：
1.肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效优于或等同于 肝切除术，尤其是伴有肝硬化的肝癌患者。 2.只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏疾病，如： 肝硬化，原发行硬化性胆管炎等，从而防止在原有肝 病基础上新生肿瘤。 3.单个肿瘤直径<5cm、多个肿瘤，结节少于3个， 直径<3cm、纤维板层型肝癌，“意外性”（术前未发 现，术中或术后病理发现）肝癌，肝移植可获得良好 效果，甚至可长期无瘤生存。
诊断：
若已知术前配型不合，结合病理则诊断甚易确立。 血型相配的患者，如出现抗供体IgG淋巴细胞毒抗体的滴 度>1:（32~500），则支持诊断。
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体液排异
治疗： 体液排异反应罕见发生，但临床上仍应最大限度的减少其发生， 要争取同血型，至少要血型相配。一旦发生，则意味着移植失败， 需要作二次肝移植手术。
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活体肝移植
用自愿捐献肝脏的活体供体的左半肝或右半肝作为移植物，移 植给受体。 ★浙江大学医学院附属第一医院在郑院长的带领下，于2002年6 月12日为一9个月大的先天性胆道闭锁的患儿，以其母亲的肝左外叶 为供肝，行活体肝移植术，术后患儿母子恢复顺利。患儿至今生存 状况良好。
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供肝的获取技术
★由于我国主要供肝来源为心跳刚刚停止的新鲜尸 肝，故我们主要采取快速供肝切取技术，以尽量缩短肝 脏的冷热缺血时间。由于供肝的短缺，往往联合切取其 他脏器。
▲手术步骤
1.碘伏快速消毒胸腹部皮肤，铺巾。 2.腹部巨大十字切口，上起剑突，下至耻骨联合，左 右到腋后线。 3.四位医生分两组，一组解剖肠系膜上静脉，向门静 脉方向插入灌注管，灌注1000ml左右UW液；另一组解剖 腹主动脉下段，向心方向插入灌注管，灌注肾保养液。
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肝脏恶性肿瘤
肝癌历来是肝移植的适应症。但由于肝癌在 移植后的一个较高的复发性，术后1年达 50%~70%,2年复发率可达85%，UNOS的资料显示， 肝癌行肝移植术患者5年生存率为30~40%，如果 是中晚期肝癌，则5年生存率为10~20%。这使得 欧美一些移植中心甚至将肝移植列为相对禁忌 症。但资料显示，对于一些未侵入血管的较小 的肿瘤，肝移植有良好的疗效。目前多数学者 认为若对肝癌患者进行严格的选择，则肝移植 是有效可行的方法。
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六、肝脏移植的免疫排斥
由于受体与供体之间的基因差别，各类同种异体移植在一般情 况下都会出现不同程度的排异反应，称位同种移植排异。 根据对排异反应发生的时间，强度，对治疗的反应及免疫应答 的方式，通常将排异反应分为急性排异，慢性排异，体液排异等几 种。
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体液排异
发生机制：
ABO血型及MHC抗原不符及其他原因可诱导受体 形成抗供体的抗体。移植肝的抗原主要存在于血管内 皮细胞，与受体的抗体结合，形成免疫复合物，损伤 内皮细胞，破坏肝脏的微循环，导致肝组织的出血坏 死。
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肝脏移植发展史
★早期肝移植术后病人没有应用免疫抑制剂，很 快因为排斥反应而移植物失功能。1963年，Starzal将 硫唑嘌啉和类固醇用于临床肝移植。1980年， Starzal 应用环孢霉素＋强的松的免疫抑制治疗方案，从而大 大提高移植肝的生存率。1989年，FK506应用于临床， 从而使肝移植受体1年及5年生存率分别达到90％和 70%~80%。 ★1988年，美国威斯康星大学的Belzer创造了一种 新的器官保存液，称为UW液，使肝脏冷保存安全时间 达到16～24小时。 ★1983年，美国国家卫生研究机构正式承认肝移 植是治疗终末期肝病的一种治疗方法。 ppt课件
供肝的选择
▲年龄：一般<50岁，特殊情况下可放宽至55岁。 ▲ABO血型：供受体应力争一致，如不一致，至 少符合输血原则。血型不合仅用于少数紧急情况下， 但应随时准备作二次肝移植。 ▲肝脏形态，质地，功能正常。 ▲无其他全身性疾病。 ▲临终前血流动力学稳定，保证肝脏有足够的血 液灌注。 ★由于肝脏是个免疫特惠器官，故对淋巴细胞毒 ppt课件 交叉配合试验及HLA配型无严格要求，但以细胞毒试
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减体积式肝移植
根据供受体体重比及受体的腹腔容积情况（可通 过术前的CT和MRI评估）来决定供肝减体积的方式。 一般减为肝右叶，肝左叶，左外侧叶等。
供受体体重比
0.5~2 1.0~2 1.5~4 3.0~6 5.0~10（最高可达14）
减体积供肝
全肝 右半肝 左半肝 左内叶+左外叶 左外叶
◆供肝的来源
主要有脑死亡患者及新鲜尸肝两种，还包括亲属 供体，无脑儿等其他来源。
◆脑死亡患者
是目前移植器官的主要来源。欧美国家对于脑死 亡有较完善的定义，以美国为例，其标准为：①确认 导致脑死亡的病因并排除类似死亡的可逆性昏迷；② 深昏迷，对疼痛无任何反应；③无脑干反射；④无自 主呼吸。
◆新鲜尸肝
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下腔静脉保留 供者 + + + 受者 -/+ -/+ -/+ + +
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劈离式肝移植
该术式将一个成年供肝分成两部分，成为两 个具有独立功能的移植物，分别移植给两个受者 （其中一个往往是儿童）。 右侧移植肝（右半肝或右三叶）通常移植给 成年受体，移植方法与经典原位肝移植基本相同。
左侧移植肝（左半肝或左外侧叶）的受者一 般为儿童。由于左半肝或左外叶不带肝后下腔静 脉，故受体肝切除需保留肝后下腔静脉，即“背 驮式”肝移植。