抗生素的临床合理应用幻灯片

滥用误区
▪ 抗菌药＝消炎退热药 ▪ 抗菌药预防所有感染 ▪ 以广谱抗菌药对付常见感染 ▪ 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 ▪ 个人老经验就是真理
抗生素应用过程中的某些误区
发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使用抗生素
Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪
Bid=q12h
青霉素400万u,bid 青霉素200万u,q6h
Tid=q8h
凯福隆2.0g, Bid 凯福隆2.0g, q8h
头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6h
医护人员认知不足： •各种药物的特性 •规范用药的重要性
有关抗菌药物使用的法规与规范
• 2004年卫生部、 国家中医药管理局 、总后卫生部颁发 了《抗菌药物临床 应用指导原则》
• 2004年广西区卫 生厅出台了《抗菌 药物合理应用管理 规范（试行）》
抗菌药物治疗性应用的基本原则
• 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药 物
• 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药 物敏感试验结果选用抗菌药物
抗生素使用理想目标
1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4. 避免导致病人体内正常菌群失调； 5. 选药、给药途径、给药方式合理。
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抗菌药物的发现与发展
1929 Alexander Fleming发现青霉素
头孢他啶
头孢唑啉 头孢唑肟
头孢磺啶
1克静脉注射
头孢呋辛 头孢噻肟
头孢孟多
头孢甲肟 头孢西丁
T½
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9小时
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Knothe et al., 1984
主要抗菌药物的药效学参数
肺炎球菌（中介）
肺炎球菌（高耐）
半衰期
苦。 – 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 – 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临
床治疗的有效率下降 – 实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成
的医疗纠纷。
为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷 必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱
抗菌药物联合用药的指征
耐药菌持续存在并繁殖
• 耐药菌的传播
敏感菌 耐药菌
临床显效不等于细菌学治愈
Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
不规范的给药方式
--不足量抗生素治疗的结果
• 对于临床医生的潜在威胁：
– 病人治疗失败的可能性明显增加 – 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛
1959
Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素 母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功
60年代 70年代
80年代
80年代 后期－ 90年代 中后期
半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽
头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青 霉素
头孢菌素发展到第三代，新型β-内酰胺类出现，喹 诺酮类抗菌药崛起
西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h
如果医生完全规范给药，实际上有阻力： •造成护士的工作量增加 •门急诊的病人顺应性差
一天一剂使用的药物---方便，有效，经济
抗菌药物－按杀菌活性分类
时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素
抗菌药物－按杀菌活性分类
第一大类：时间依赖杀菌作用
• 防止耐药菌的传播
Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
不规范的给药方式
--不足量抗生素治疗的结果
不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗
T>MIC<30-40%
细菌学治疗失败：
• 63% 临床治愈 • 临床的症状与体症消退缓慢 • 临床治疗失败的危险性 • 增加临床并发症的危险 • 耐药菌的产生
• ——摘自《抗菌药物临床应用指导原则》
与抗生素应用相关的实验室检查
• 在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。
• 必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学 检查，革兰氏染色检查（涂片镜检）等，有助于对可 能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。
• 对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣 原体等）还应配合血清学检查进行诊断。
目前临床抗生素使用情况
• 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗 菌药物，药物资源浪费巨大
• 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学 ，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程 ，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用
• 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重 要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社 会造成危害
各类抗菌药物的特点
• 一、β－内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它 • 二、氨基糖苷类 • 三、大环内酯类 • 四、氟喹诺酮类 • 五、四环素类 • 六、酰胺醇类 • 七、磺胺类 • 八、硝咪唑类 • 九、抗真菌药 • 十、抗结核菌药
抗生素的作用
从感染部位彻底清除细菌 减少病人个体携带耐药菌数
治愈病人 减少耐药菌的选择性
减少耐药菌的传播
规范的给药方式 --足量抗生素治疗的结果
规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗 T>MIC>40-50%
敏感菌 耐药菌
细菌学清除
细菌学治愈: • 97% 临床治愈 • 临床感染的症状与体症
迅速消退
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临床不规范的给药方式将导致
• 药物浓度长时间低于细菌MIC值
– 细菌不能彻底清除1 – 可能有助于耐药细菌的产生2
1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001
抗菌药物－按杀菌活性分类
第二大类：浓度依赖杀菌作用药物
持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及
杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是
疗效相关的主要参数
抗菌药物在体内起效的过程
剂量
药动学
药效学
起效
• 溶解 • 吸收 • 分布 • 代谢 • 排泄
抗菌药物合理应用的药效学考虑
药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)
参数
药物
高于MIC时(T>MIC) 青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林
24hr AUC/MIC
氨基糖苷、氟喹酮、阿奇
峰值/MIC
四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮
•T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 •24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 •峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值
持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(
红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数
PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间
100
80
青霉素
60
头孢菌素
40
20
0
0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%)
肺炎链球菌感染动物的模型
临床常见抗生素药动学/药效学特点 以及主要药效学参数
临床常见头孢菌素的半衰期
头孢曲松是半 头孢曲松
衰期最长的头 孢菌素： •6~10小时 •平均 8小时
头孢替坦 拉他头孢 头孢派酮
抗菌药物的临床合理应用
合理使用抗生素的概念
合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用 抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使 用抗生素的基本原则 。
首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重 症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的 抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症
药物
方案
MIC50-90 T>MIC% MIC50-90 T>MIC%
<1小时
青霉素
2Muq6H 0.5—1 66-55
2—4
50—41
1—2小时 头孢噻肟 1.0q8h
0.25—1 87-63
1—2
63—52
8小时
头孢曲松 1.0q24h 0.25—1 76-100
1—2
76—48
不规范的给药方式给临床带来的危害
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
• T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间
• T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即 T>MIC% =
浓度
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
给药间隔
时间
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
b-内酰胺类：
血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC
100
80
青霉素
60
头孢菌素
40
20
0 0
20 40 60 80 100 Time above MIC (%)
肺炎链球菌感染动物的模型
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
Mortality after 4 days of therapy (%)
有效的细菌清除：
青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50%
• 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点 选择用药
• 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订 – 1. 品种选择：菌种及药敏 – 2. 给药剂量：治疗剂量范围内 – 3. 给药途径：口服、肌注或静脉；局部应用 – 4. 给药次数：按药代/药动学 – 5. 疗程： 体温正常、症状消退后72－96h – 6. 联合应用要有明确指征：单一有效则不联 合原则
耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方 向中仍为β-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。 头孢菌素发展到第四代。 90年代头孢烯类，碳青霉烯类，β-内酰胺酶抑制剂 及口服高效头孢菌素上市。 氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改 变药代动力学特点与降低不良反应
细菌耐药现象日趋严重
▪ 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） ▪ 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） ▪ 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） ▪ 耐万古霉素肠球菌（VRE） ▪ 产超广谱β－内酰胺酶（rey &. Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全 身应用的抗生素并应用于临床
19401950
从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临 床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌 素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉 素
1953
Neuton & Abraham 发现头孢菌素C，对青霉素酶稳 定
• 目的： – 发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。 – 对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。 – 降低药物的毒副反应。 – 延缓或减少细菌耐药性的发生。
• 联合用药的适应症： – 病因未明的严重感染 – 混合感染和多重耐药菌感染 – 特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎 和骨髓炎 – 需长期用药，但细菌易产生耐药性的感染 – 可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用
T>MIC>30~40%－起效 T>MIC> 40~50%—保证有效细菌清除
Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
有效的细菌清除：
青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50%
Bacteriologic Cure (%)
• 时间依赖杀菌 • 浓度依赖杀菌 • 抗生素后效应
• 细菌数量
• 死亡率
• 症状和体征的识 别
抗菌药物在体内的作用主要决定
MIC
于药代动力学和 MIC.
浓度
Free 时间
Total
Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.