医院整体护理规范

本标准规定了医院整体护理工作的基本内容、程序和质量评价标准。

本标准合用于驻军以上医院对住院患者的整体护理工作。

本标准采用下列定义：
(1)整体护理以现代护理观为指导，以护理程序为基础，根据服务对象身体、心理、社会、精神、文化等多方面的状况，提供适合个体需要的最佳护理的理论和方法。

(2)护理评估搜集患者资料，确立患者问题或者护理诊断的过程。

(3)护理诊断/问题是在护理工作范围内，可以用护理方法和手段解决的，护理对象现存或者潜在的健康问题的临床判断。

(4)护理计划是为执行诊疗计划、解决护理间题、达到护理目标而制订的护理方案。

(5)护理实施为达到治疗护理目标而将护理计划付诸行动的过程。

(6)护理评价是将患者的健康状况与确定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程，评价贯通患者住院的全过程。

(7)护理程序以增进或者恢复患者的健康为目标所进行的一系列护理活动，它包括对患者健康状
况的评估、确立护理诊断/问题、制定护理计划、实施护理措施和进行效果评价。

(8)患者教育程序是以匡助患者及其家属提高自我护理能力，建立有利于康复的健康行为而进行的一系列教育活动。

包括对患者教育需求的评估，确立护士教育目标和患者学习目标，制定教育计划，实施教育计划和教育效果评价。

(9)护理理念指引护理人员思量与行动的价值观和专业信念，即护理人员对护理的信念、理想和价值的认同。

(10)整体护理质量评价指整体护理活动对满足患者住院期间的生理、心理、社会、精神、文化各方面需要的满足程度及护理过程所进行的系统的评价。

3.1 基本内容
(1)明确整体护理的指导思想，以病人为中心，最大限度地满足患者的健康需要；
(2)制定引导整体护理实践的理念，规范护理行为；
(3)制定各班护理工作程序、内容与要求；
(4)制订符合专科特点的标准护理计划、健康教育计划和护理记录；
(5) 护理人员按照护理程序，运用护理专业知识、技能，为患者提供人院后全面、主动、连续的护理。

3.2 基本要求
3.2.1 对医院的要求
(1)成立整体护理领导小组，分管护理工作的副院长担任组长；
(2)制定开展整体护理的方案及措施；
(3)制定实施整体护理有关的规章制度、岗位职责、工作程度、质量检查细则与方法；
(4)根据整体护理要求，配备护理人员；
(5)建立完善的支持系统，保证护士把主要精力用在为患者的有效服务上。

3.2.2 病区基本设施应做到
(1)病房环境清洁、舒适、肃静、安全；
(2)病房每床净使用面积不少于 6 平方米；
(3)配备必需的呼叫系统和清洗设施；
(4)有供患者使用的通讯设施；
(5)病房护理单元各种护理用具配备齐全；
(6)护士站使用微机，并联网；
(7)监护、危重病房(床)设在护士站附近，往来方便通畅，监护、急救设施齐全；
(8)根据需要设监护患者、手术患者、待产患者家属等候室，配备必要的服务设施。

3.2.3 护理人员结构要求
(1)护理人员编配比例为床护比例≥1：0.4；监护室床护比例≥1：2.5。

(2)护士应具有《护士执业证书》并注册。

助理护士必须具有护理专业中专以上学历。

(3) 新上岗的护士必须经过岗前培训，内容包括整体护理的理念、程序和方法，考核合格后方可上岗。

(4)中心医院以上的医院护理人员(含聘用护士)专业技术职务比例，护师以上人员占40%以上；学历比例，大专以上人员占30%以上。

(5)护士长条件：①具备大专以上学历；②中心医院以上医院护士长应具有中级以上护理专业技术职务，驻军医院护士长应具有护师以上专业技术职务；③经岗前培训合格后上岗。

(6)护理单元根据工作需要，可设责任组长、责任护士、助理护士等岗位，以按技术职务上岗和竞争上岗为原则，根据护理人员的工作能力、学历、专业技术职务和技术水平合理配置人力资源。

责任组
长必须由大专以上学历人员担任。

(7)根据患者护理需要，合理调配护理人力资源，安排班次。

3.2.4 对护理工作及人员的要求
(1)护理人员在为患者提供医疗护理服务过程中应遵守法律、法规，讲究医德，尊重患者的权利，维护患者的利益。

(2)要把整体护理的观念贯通于护理患者的全过程，为患者提供主动、系统、全面的匡助。

(3)护理工作中应与患者、家属和其他医务人员密切合作，及时沟通。

(4)建立患者意见反馈机制，定期采集伤病员及其家属的意见，根据意见改进工作。

4.1 护理程序
4.1.1 护理评估系统、连续地从患者及其家属、病历及检查记录等多方面采集患者生理、心理、社会等方面的信息资料，进行评估。

评估的重点是患者健康状况、生活状况和心理状况，要突出专科护理的特点。

①新入院患者，责任护士应在本班内完成护理体检和资料搜集工作；②住院患者各个阶段的护理评估应在各阶段护理结束当日内完成。

4.1.2 确立护理诊断/问题分析评估患者资料，确立护理诊断或者护理问题。

①急诊入院患者必须在本班内做出护理诊断/问题；②一级护理以上或者有病情变化的患者应在24h 内做出护理诊断/问题。

4.1.3 制订护理计划确立护理诊断或者护理问题后及时制订护理计划。

护理计划应针对患者的个体状况和需要，说明能达到的预期目标和护理措施，体现措施的优先秩序，利于提供连续性的护理。

4.1.4 护理实施各班护士应按医嘱和护理计划，以安全、适时和适当的方式认真实施护理措施，为患者提供主动、连续、全面的服务，并及时、准确记录。

4.1.5 护理评价各级护士对患者的护理效果及时做出评价，根据患者对护理措施的反应，及时调整护理诊断/问题和护理计划。

护士长可通过护理查房、护理会诊、检查护理记录和与患者交谈等对护理效果进行评价。

4.2 患者教育程序
4.2.1 评估教育需求新入院患者，护士应在本班内完成教育需求评估和人院教育。

住院患者各阶段的教育需求评估，应在手术先后、特殊检查治疗先后及出院前进行。

评估的重点是患者所需的知识和学习能力。

4.2.2 确定教育目标根据患者住院期间治疗及护理需求，及时确立护理教育目标和患者学习目标。

护理教育目标应包括入院教育目标、手术先后教育目标、住院教育目标和出院教育目标。

患者学习目标
应包括认知目标、情感目标和技能目标。

目标制定应符合个体化、可测量原则。

4.2.3 制定教育计划急诊患者应在疾病恢复期、其他患者应在住院不同阶段分期制定符合个体的教育计划，计划内容包括教育目的、教育内容、教育方法和预期效果。

4.2.4 实施教育指导护士应按计划要求，对患者进行教育指导。

利用观察病情、护理操作、护理体检、术前准备等各种时机，适时地进行知识灌输和行为指导。

4.2.5 效果评价根据分期教育计划要求，及时评价教育效果，并做好评价记录，重点评价患者知识掌握程度、态度与行为有无转变，技能有无提高。

5.1 护理人员素质评价标准
(1)认真履行岗位职责，有良好的职业道德，遵守军队医务人员医德规范，工作责任心强，服务态度好；
(2)掌握基本护理理论，整体护理理论考试合格；
(3)熟练掌握基础护理和专科护理技能，基础护理操作和专科护理技能考试合格；
(4)能有效地与患者进行交流和沟通，建立良好的护患关系；
(5)能熟练运用护理程序对患者进行健康评估，搜集患者资料全面准确，护理体检手法正确、熟练，能够对患者进行健康教育、心理护理和康复指导；
(6)护士长、责任组长、责任护士定期组织教学查房，并能指导下级护士工作。

5.2 病房管理评价标准
(1)护理理念适合病区和患者的特殊性，能指导护士行为；
(2)排班合理，体现以病人为中心的原则，保证护士把主要精力用在为患者的有效服务上；
(3)病房基本设施达到规范要求；
(4)病房各项规章制度落实；
(5)医护协调好，团队精神强；
(6)各级护理人员按工作职能分出业务层次，工作范围与职责明确。

5.3 护理程序
(1)本班内完成新入院患者入院评估。

入院评估主客观资料正确、完整，描述准确，与患者状况符合率≥90% ；
(2)护理诊断/问题正确，与患者状况符合率≥90%；
(3)护理记录简明扼要，能动态反映患者的病情变化，记录内容符合患者情况。

(4)护理措施落实率≥95%。

5.4 健康教育
(1)健康教育援盖率≥95%；
(2)健康教育知晓率≥80%。

5.5 护理效果
(1)患者对护理工作满意度≥90%。

(2)患者在住院期间基本生活需要得到满足：①基础护理合格率)95%；②重症患者护理合格率≥95%；
(3)患者住院期间安全得到保证，未发生因护理不当所致的并发症，无严重差错事故。

(4)外科患者在围手术期能得到全面系统的护理。