梁金锐—住院医师床边教学

一、接诊病人前的准备
接诊环境的要求：宽敞、明亮、清洁、空气新鲜、温度
湿度适宜、无噪音、自然光线充足。 接诊医生的仪态仪表：精神饱满、服饰得体、仪表整洁。 备齐接诊用品：听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤、压 舌板、直尺等相关用具。
对将要接诊的病人的初步了解：如年龄、性别及其此次
住院目的等。
二、接诊病人的流程

History taking Physical examination Empathy Caring attitude
Nair et al. 1997
床旁教学的概念


在医院的病房中，以教学查房为基础，通 过师徒式的教学方式进行的小组教学的临 床教学活动 床旁教学基本模式

住院医生、实习医生和见习的医学生在病床前 ，在老师的带领下仔细询问病人病史， 认真检 查物理体征，最后根据采集的病史、物理体征 和实验室检查结果，在临床教师的引导下分析 推断出可能的疾病诊断， 进一步制定出治疗方 案和治疗措施。

存在以下情况时，应在影像引导下 进行穿刺：

胸腔积液范围小，而且分为多个小腔 患者的呼吸功能储备不足 存在非典型的放射学表现。 虽然使用影像引导可以标记一个合适的穿刺部位 ，但是当在病房中进行穿刺时，患者的体位改变 可能会导致积液部位发生改变。
临床经验



一定要沿下位肋骨的上缘进针 从后方进针时，要避开距离脊柱 4 到 5 cm 范围内 的区域，因为这个区域的肋间动脉可能走行在肋 间隙中央 如果用 21 号针头抽吸不到胸膜液或空气，应放弃 操作，改用影像引导下穿刺。 如果患者在胸腔穿刺期间出现胸痛、咳嗽或呼吸 困难加重，您应该立即停止操作。
谢谢！
主治医师教学查房标准
病例分析的主要内容

基本


特殊

概念 病因 临床表现：
病史、体征和辅助检查

分期 诊断依据 鉴别要点 进一步检查 治疗原则

发病机制 病理生理 基因类型 专科辅助检查判读 指南与共识 适应症 禁忌症 预后
临床常用基本技能操作：
床旁教学
首都医科大学附属 北京友谊医院 梁金锐
主要内容
1.定义与教学目标
2.内容与教学方法
3.思考与教学改进
Concept of WBT


Ward-based teaching is a type of small group teaching implemented in the clinical setting. Bedside is the only site where



对于诊断不明的胸腔积液，建议先进行胸腔穿刺，然 后再考虑其他有创检查，比如胸腔镜检查或胸膜活检 。 通过肉眼观察胸膜液体，即有可能得出诊断。 例如， 脓性液体证实存在脓胸。 除了肉眼观察外，您还应该将胸膜液送往实验室，以 行进一步化验。
治疗性穿刺

胸腔穿刺通常可以缓解患者的某些呼 吸症状。
如果患者的症状在穿刺后未见缓解， 则提示您应该寻找其他的呼吸困难病 因。
心肺复苏、腰椎穿刺术、胸腔穿
刺术、腹腔穿刺术、胃插管术及胃 肠减压术、导尿术、心电图、气管
插管等。
胸腔穿刺


知道胸腔穿刺的指征 知道胸腔穿刺的操作方法和安全事项 准确评估胸膜液化验结果 知道如何处理张力性气胸患者。
胸腔积液穿刺的适应症
胸腔穿刺分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。 诊断性穿刺
主要内容
1.定义与教学目标
2.内容与教学方法
3.思考与教学改进
床旁教学中值得关注的问题和面临 的矛盾

医学生/住院医学习动力不足

专业知识不足 学习方式陌生 不正当的评论造成的灰心和孤立



适合教学的住院病人减少与医学生/住院医数量增 加 科技、影像学和实验室监测的推广和过度使用导 致临床思维被消弱 缺乏合格的床旁教学指导教师 病房的教学空间不足
对医学毕业生的能力要求

Broad spectrum of knowledge/skills 博学多能


Good problem-solving skills 解决问题
Good team/corporate spirit 团队精神
Appropriate professional behavior 专业操守
住院患者操练1
男性，72岁，退休工人 主诉 胸痛3年，加重2天

发病情况
主要症状特 点
伴随
演变情况
诊疗经过 及结 果
发病以 来
现病史：患者3年前劳累后出现胸痛、胸闷，向后背部 放射，休息及含服丹参滴丸后症状持续10余分钟可缓解， 伴心慌大汗，无黑曚、晕厥、意识丧失，无反酸、烧灼感 ，无恶心呕吐，未规律诊治。6月前无明显诱因再次出现胸 痛、胸闷，持续约30min，含服硝酸甘油后不能缓解，伴心 慌大汗，无黑曚、晕厥、意识丧失，无反酸、烧灼感，无 恶心呕吐，就诊于阜外医院，诊为“急性广泛前壁心肌梗 死 阵发性房颤”，行急诊冠脉造影，术中见LAD近段99%狭 窄，遂于LAD置入Endervo支架一枚， RCA100%闭塞，未处 理。术后患者规律口服冠心病二级预防药物，并口服可达 龙治疗房颤，后患者转为窦律，遂停用可达龙。但患者仍 间断胸痛、胸闷。2天前无明显诱因患者再次出现胸痛，程 度较前轻微，持续时间小于1min，无放射痛，无心慌大汗 ，无黑曚、晕厥、意识丧失，无反酸、烧灼感，无恶心呕 吐，遂为进一步诊治收入我科。 患者自发病以来，精神睡眠可，食欲可，二便如常，体 重无明显变化。
6. 问诊过程中在获得必要的信息的同时， 注意保护病人的隐私。
7. 及时核实：病人陈述中不确切或有疑问的
情况，如病情和时间之间的相互关系、检查
结果等。
8. 存在认知及精神障碍的病人，应与家属及
陪同人员核实问诊内容。 9. 如需要使用病人的检查及化验资料，应征 得病人同意，并妥善保管、用毕及时归还。
2.详实的病历修改
3.全面的病例分析 4.准确的技能操作
床旁教学的“三价元素”
患者
指导教师
住院医师
床旁教学中临床教师的角色

行为模范

学识 技能 态度 使好的行为变得可见 给予充分解释

指导者



协调者和组织者 评价者
使医学生/住院医师成为积极参与的 教学对象


参与床旁教学的最佳人数：2-5人 临床教师应该做到
查体注意事项：
1.举止和态度：大方、态度和蔼，关切而严肃。
2.向患者说明，取得患者同意。 3.爱伤观念：双手温暖，依次暴露各被检部检查结合到全身检
查当中去。及时覆盖、避免受凉及暴露身体隐
私部位。
4. 体征描述准确、简洁、清晰 5. 检查过程中的交流：检查前，让无关人员 回避，并说明检查目的。检查过程中要关 心体贴病人。可于检查中和病人谈话，关 心其病情。
Effective communication skills 沟通技巧 Self-directed learning skills 自主学习

To lead to life-long learning 终身学习
主要内容
1.定义与教学目标
2.内容与教学方法
3.思考与教学改进
内容与教学方法
1.规范的接诊查房
自主与监管平衡的把握---住院医师 能力与责任心评价

对住院医师能力的评价

Mini-CEX
根据教学情况选择教学查房地点

会议室

利用多媒体设备讲解病生理及更加复杂的内容 自由讨论患者的诊断和治疗计划

床旁

充分体现以患者为中心而不是以疾病为中心 主治医师确认病史，展示查体重要体征 了解患者社会心理因素，展示医学的人文性 使患者体会到医生的教师身份
6. 当医生给异性病人进行体检时需要有其它 人员在场陪伴。 7. 检查后，对病人在体检中给予良好的配合 表示谢意。
（三）接诊后期
包括以下几个环节： 1、再次确认问诊的重要信息 再确认是使病人想起一些遗漏的病患信息， 询问是否还有遗漏的内容。 2、给予病人提问的机会
是尊重病人的表现之一，也是避免遗漏病患信 息的问诊技巧之一。
对教学环境要求

选择合适的教学时间

错：就餐时间，清洁时间，探视时间
查房前后的讨论可以为教学提供更加有效的建 设性的训练

配备示教室


教学病房的建立
床旁教学中实施的教学方法

培训手册的记录和评价


指导住院医师明确需要了解/掌握的病种 住院医师记录看到的和学到的病例 指导教师定期给予确认

（一） 接诊的导入过程 解除病人的紧张，营造轻松氛围。
包括以下几个方面：
（1）自我介绍：礼貌地交谈。
（2）确认病人姓名：根据病人的年龄等采用合理的问候语言。 （3）说明事项 ：如您有什么不适？我想要询问一下您的情况， 我需要给您做一个体格检查等。
（二）接诊中期（问诊及体格检查） 1．问诊：
问诊内容包括：
主治医站右侧，住院医站 左侧， 查体时主管医师站（或转 移至）右侧
A
A：主查医生 B：实习医生 C: 住院医生 D：其他各级医师
病历修改


1. 病历书写： 住院病历--首次病程日志--病历摘要--都要围绕具体要求书写，而不是住院病 史、体检及实验室检查的复制 2. 诊断与诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 诊疗计划
主诉 现病史 既往史 相关的其他病史：如 既往史、个人 史、药敏史、手术史、月经史、婚姻 生育史、家族史等。

问诊的注意事项：
1.问诊具有顺序及逻辑性。 2.紧密围绕病情询问、不要离题太远。 及时和恰当的引导患者围绕主题 回答问题。 3.问诊语言通俗易懂、避免特定的医 学术语及英文。
4. 医生应全神贯注倾听病人的回答，避免 重复提问同一问题。 5. 注意问诊时态度要和蔼可亲，耐心体贴， 避免审问及讯问的态度。
病房教学的模式


教学查房
跟随低年资医师（医学见习生） 指导下进行病人的全程管理（医学实习生） 病例汇报 医疗工作查房 全科大查房 疑难病例讨论 早交班/夜班交班 楼道教学/一分钟教学
床旁教学的目标



临床知识的应用 临床推理/临床思维 体格检查的观摩和操作 临床技能的学习和操作 辅助检查资料的管理和解释 交流技巧的练习 建立对于病人治疗的整体概念
3、病史采集重点的归纳 4、与病人初步沟通病情和下一步的诊疗计划。 5. 根据病人的心理状况合理使用结束语言。
查房前期准备



住院医师的准备
病人的相关资料 需要解决的问题 复习相关的知识

查房的流程（1）
进入病房查看病人（汇报病史、查体） （1）按要求站位（根据病床位置可调整）
B 床 头 C D

使住院医师明确学习目标 指导住院医师正确的礼仪 使住院医师了解病人的警示信号 了解住院医师的心理困惑并给与疏导
自主与监管平衡的把握---住院医师 能力与责任心评价
对责任心的评价 观察住院医师汇报病例

流畅而全面 熟悉各项临床数据 分析病情 调整治疗计划

观察对医学生的指导 观察患者的反应 观察病案质量
采取小组教学形式

以病例为导向教学（CBT） 以问题为导向教学（PBT）
使患者成为临床教学组合

临床教师应该做到


邀请与尊重 指导与要求 协调与配合
住院医师发挥主观能动性 临床决策能力
实践
思考
接诊病人
一、接诊病人前的准备 二、接诊病人的流程 （一）接诊的导入过程 （二）接诊中期 1．问诊 2．查体 （三）接诊后期 三、接诊病人的注意事项