两种微创手术方式治疗基底节区高血压脑出血的疗效分析

两种微创手术方式治疗基底节区高血压脑出血的疗效分析
目的：对比分析经小骨窗外侧裂-岛叶入路显微手术与微创软通道血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的两种外科治疗方法的疗效。

方法：回顾性分析2011年1月-2014年1月68例高血压脑出血患者，根据具体情况分别采取小骨窗外侧裂-岛叶入路血肿清除36例，微创软通道血肿穿刺引流术32例，评价患者手术效果及预后转归。

结果：按照GOS预后评分结果：小骨窗组36例中，Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级7例，Ⅳ级15例，Ⅴ级10例。

微创组32例中，Ⅰ级4例，Ⅱ级5例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例，Ⅴ级6例。

将GOS评分中Ⅳ～Ⅴ级评为优良率，小骨窗组优良率69.44%，死亡率5.56%，微创组优良率43.75%，死亡率12.5%。

小骨窗组优良率明显优于微创组，死亡率明显低于大骨瓣组（P＜0.05）。

结论：小骨窗开颅血肿清除术及微创血肿穿刺引流术各有优缺点，应根据不同情况采取适合的手术方法尽可能达到最佳治疗效果。

标签：高血压脑出血；基底节；外侧裂；小骨窗微创
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）12-0224-01
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是中老年人常见病和多发病，也脑血管病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病[1]，基底节区出血是高血压脑出血中最常见的一种类型，除内科保守治疗外，其手术方法各不相同，我们回顾性分析2011年1月至2014年1月我科收治68例高血压脑出血患者两种不同微创手术方法治疗的临床资料，总结手术方法治疗的各种适应证及优缺点，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例男37 例，女31例；年龄44～85岁，平均66.7岁。

所有患者发病后0.5～2 h 来院急诊，发病到手术时间为2～6h。

既往有高血压病史62例，有6例既往家属否认有高血压但入院时血压超过正常值病史，合并糖尿病9例。

1.2 临床表现及临床分组
所有患者均有不同程度意识障碍，伴有不同程度头痛、呕吐、失语偏瘫表现。

均排除有脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑外伤、出血性疾病及重要脏器功能不全等所致脑出血，术前双侧瞳孔散打及呼吸衰竭者被剔除。

全部经CT 扫描检查，所有病例出血均位于基底节区，其中破溃入脑室15例，血肿量均大于30ml。

出血量以CT 图像用多田公式计算，30～50 ml 42例，50～80 ml21例，大于80ml5例。

采取不同手术方法治疗，其中小骨窗外侧裂-岛叶入路显微手术（简称小骨
窗组）36例，男20例，女16例；年龄44-80岁，平均53.3岁；术前GCS 评分5～8 分14例，9～12 分19例，12分以上3例，单侧瞳孔散大5例；软通道穿刺引流术（简称软通道组）组32例，男17例，女15例；年龄46～85岁，平均53.1岁；术前GCS 评分5～8分12例，9～12分17例，12分以上3例，单侧瞳孔散大4例，两组患者的性别、年龄、术前GCS评分及血肿量比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 手术方法
患者入院后在脱水，补液及作术前准备的同时，向患者家属告知病情，征得家属同意选择手术方案取得医患沟通后，分别行小骨窗经外侧裂-岛叶入路开颅血肿清除术和微创软通道置管引流血肿。

麻醉选择，小骨窗组36例均行气管插管全身麻醉，软通道组根据患者病情选择局麻或全身麻醉，小骨窗组经患侧颞部耳前1cm处颧弓上方，延耳廓前缘向额部延伸，再向前弯，指向眉弓中点方向，止于发迹[2]，切开头皮及颞肌，向下翻开皮瓣，铣刀铣开约4～6cm大小的骨窗，悬吊固定硬脑膜后，发射状剪开硬脑膜，显微镜下解剖外侧裂，显露岛叶，与无血管区切开岛叶皮质1cm，进入血肿腔，在显微镜下清除血肿，深部与脑组织紧密粘连，质硬的血肿不必强行吸除，防止造成不可控制的出血，对于动脉性出血使用双极电凝严密止血，一般静脉性渗血，可使用纤丝速及纱加棉片压迫3-5分钟止血，至血肿腔生理盐水冲洗无血丝为止，血肿腔内留置引流管1～2 d。

软通道组根据CT显示血肿最大层面中性点及血肿形状选择穿刺点与穿刺方向，对于肾形、纺锤形血肿，从前额入路，避开矢状窦和额窦，对于球形血肿，从颞部入路，避开侧裂血管及重要脑功能区。

血肿大于50ml者一般血肿腔经额入路和经颞入路置双管引流。

钻孔后用特制的硅胶引流管（直径3～5mm）沿着穿刺方向将引流管置于血肿腔远端，引流管的远端离血肿壁0.5～1cm，用10ml注射器缓慢抽吸血肿，有负压时停止抽吸（一般抽出40～60%），术后根据复查CT血肿情况，通过三通阀注入5ml生理盐水+尿激酶4万U/次，夹闭引流管2～3 h 后開放，2次/天。

血肿清除80%即可拔管。

血肿破入脑室者在手术前作同侧或双侧脑室外引流。

所有术后患者均予以相应脱水，神经营养药物，护胃，营养支持，维持内环境稳定，预防和控制并发症等治疗，后期给予高压氧、微波、功能锻炼等康复治疗。

2结果
按格拉斯哥恢复结果（GOS）评定预后，Ⅰ级死亡；Ⅱ级植物生存；Ⅲ级重残，需他人照顾；Ⅳ级中残，生活能自理；Ⅴ级良好，能工作学习[3]。

小骨窗组36例中，Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级7例，Ⅳ级15例，Ⅴ级10例。

软通道组32例中，Ⅰ级4例，Ⅱ级5例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例，Ⅴ级6例。

将GOS 评分中Ⅳ～Ⅴ级评为优良率，小骨窗组优良率69.44%，死亡率5.56%，软通道组优良率43.75%，死亡率12.5%。

小骨窗组优良率明显优于微创组，死亡率明显低于大骨瓣组（P＜0.05）。

3讨论
高血压脑出血患者病死率及致残率较高，对于有手术指征患者保守治疗患者相对手术治疗没有明显益处，在死亡率及致残率上明显高于手术患者，手术治疗可以缩短病程，提高医疗效率，节约医疗资源[4]。

手术的目的要是为了清除血肿，降低颅内压，恢复受压的神经组织，避免和减轻出血后的一系列并发症[5]。

我们采取小骨窗经外侧裂-岛叶入路和微创软通道穿刺引流的两种治疗方案各有优缺点。

两种手术方法均能快速有效清除血肿，缓解颅内压，但各有千秋。

小骨窗开颅手术手术时间短，失血少，术中不会损伤正常脑组织，在显微镜下能充分清除血肿，严密止血，术后并发症少，恢复相对较快，无需颅骨修补，费用低。

本组病例小骨窗组血肿清除率和术后预后良好率均高于微创软通道组，而死亡率明显低于软通道组，说明小骨窗经外侧裂-岛叶入路对脑组织损伤小，预后良好。

微创软通道手术一般不需全麻，术中创伤小，脑损伤小，手术时间短，出血少，但主要缺点不能在直视下清除血肿和止血，可造成脑皮层或硬膜下出血，加上频繁注入尿激酶，增加颅内感染机会。

我们对于超过80岁以上的高龄患者，家属强烈要求手术，病情比较危重，对于这类患者文献报道无论采用哪种手术方式效果均不理想[6]，故这类患者大部分采取手术创伤更小，经济的微创软通道手术治疗，这也是软通道组患者死亡率高的影响因素。

我们采取小骨窗经外侧裂-岛叶入路能形成直径5cm大小骨窗，减压比较充分，不会担心后期发生脑水肿，脑积水等并发症，患者恢复快，医疗费用低，又能降低死亡率，提高患者生存质量，值得在临床推广[7]。

但小骨窗经外侧裂-岛叶入路治疗HICH同样存在局限性，比如手术中患者颅内压较高时，脑组织张力高，分离外侧裂较困难，不能很快进入血肿腔清除血肿，对于活动性出血有时难彻底止血，有时术中需改大骨瓣手术。

总之，针对高血压脑出血的手术方法的选择不能一概而论[8]，需要根据患者颅内出血量、出血部位、意识瞳孔状态、病情进展及患者年龄，基础疾病等多种因素而采取相应的手术方法，以求达到最佳治疗方法。

参考文献
[1] 中华医学会. 临床诊疗指南？神经外科分册[M]. 北京：人民卫生出版社，2006 ：148-150.
[2]丁志良，阮文化，成之奇，等。

超早期经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节脑出血临床疗效观察[J].实用临床医学杂志，2010，14（23）：26-28.
[3] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，1989 ：284.
[4] 马向科，胡永峰，师蔚，等. 高血压脑出血不同术式治疗疗效的回顾性研究[J]. 中华神经医学杂志，2007，6（1）：58-60.
[5] 刘显明，张继方，刘伟，等. 小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血[J]. 中国临床神经外科杂志，2009，14（2）：110-111.
[6]朱立平，蒋宽，沈春升，等.外侧裂入路与皮层造瘘治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2014，30（8）；777-778
[7]Li SH，Xu DC.Microanatomy concerning with the operative approach in lateral fissure of cerebrum[J].Chin J Clin Anat，2006，24：132-135
[8]李浩，刘文科，王昆，等.高血压丘脑出血的治疗探讨及疗效分析.中华神经外科，2011，27：764-767.。