卫生部《住院病案首》填写说明

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部分项目填写说明
医疗付费方式分为:
1.城镇职员基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其它社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保 险等）
9.其它。
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十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 , 并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师” 署名项
十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任 制护理服务示范工程需要。
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修订说明
十八、对与手术相关项目进行了修订, 并在次序 上进行了调整, “手术、操作”均修订为“手术 及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口 愈合等级”进行了调整。
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卫生部版住院病案首页中:
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。
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修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
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病案首页项目设计标准
1. 可及性: 每一项应考虑是否易于采集。
2. 科学性: 每一项目标制订应该有明确意义 （如: 删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
3. 客观准确性: 尽可能不用或少用需要临床医 师主观判断指标项目（如: 删除了出院情况、 入院时情况）。
4. 降低临床医师工作量: 尽可能经过HIS、电子 病历系统采集除基本要求以外项目，或经过 其它医务人员填写、录入完成采集。
部分项目填写说明
入院病情: 指对患者入院时病情评定情况。将 “出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出 院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为:
1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 依据患者详细情况，在每一出院诊疗后填写对
应阿拉伯数字。
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二十三、对住院费用统计项目进行了调整, 统 一标准, 便于统计分析。
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部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡此次修订病案首页与前一版病案首页 相同项目，未就项目填写内容进行说明，仍按 照《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》 （卫医发〔〕286号）执行。
（二）署名部分可由对应医师、护士、编码员 手写署名或使用可靠电子署名。
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.12.28
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病案首页作用
1. 为临床医师诊治病人时提供简明诊疗信息； 2. 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供
主要数据起源； 3. 牵涉医疗纠纷时作为主要法律书证； 4. 为患者了解本身病情和所接收医疗服务情况而
提供说明和证实。
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部分项目填写说明
联络人“关系”: 指联络人与患者之间关系，参考《 家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写:
1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙 女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、 妹，8/9.其它。
依据联络人与患者实际关系情况填写，如: 孙子。对 于非家庭关系人员，统一使用“其它”，并可附加说 明，如: 同事。
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部分项目填写说明
健康卡号: 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”
地域填写健康卡号码， 还未发放“健康卡”地域填写“就医卡号”等
患者识别码或暂不填写。
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部分项目填写说明
年纪不足1周岁，按照实足年纪月龄填写，以 分数形式表示: 分数整数部分代表实足月龄， 分数部分分母为30，分子为不足1个月天数， 如“2 月”代15表患儿实足年纪为2个月又15
非角化的大细胞鳞状细胞癌 非角化的鳞状细胞癌
M807202/3 非角化的大细胞表皮样癌
M807300/3 非角化的小细胞鳞状细胞癌
……
……
病理号: 指本院病理科检验所用病理号，外院
病理科完成病理检验，不填此项。
注: 外院病理结果，应在此次住院首页中填写 ；连续屡次住院（如: 化疗、放疗），仅第一 次住院填写即可。
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部分项目填写说明
其它诊疗: 包含住院时并存（合并症）、住院后发生（并
发症）、或是影响所接收治疗和/或住院时间 情况 因为删除了“医院感染名称”(住院病案首页 项目修订说明第十项)，普通应该把“医院感 染名称”填在其它诊疗
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多数医院为主班护士
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部分项目填写说明
手术及操作编码: 当前按照全国统一ICD-9CM-3编码执行。表格中第一行应该填写此次住 院主要手术和操作编码。
手术及操作名称: 指手术及非手术操作（包含 诊疗及治疗性操作，如介入操作）名称。表格 中第一行应该填写此次住院主要手术和操作名 称。
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天。
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部分项目填写说明
从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天。产妇病历应该填写“新生儿
出生体重”；新生儿期住院患儿应该填写“新 生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得重量, 要求准确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得重量, 要求 准确到10克。
十九、增加了“离院方式”相关项目。
二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划” 。
二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计 项目。
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修订说明
二十二、删除了“手术、治疗、检验、诊疗为 本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“ 示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等 项目。
十一、增加了“病理诊疗”填写空间, 增加了 “疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可 依据医疗实际, 适当增加“肿瘤形态学编码” 等项目。
十二、“药品过敏”增加了“有、无”选项。
十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb”。
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修订说明
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”, 并提前至第一页。
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部分项目填写说明
入院路径: 指患者收治入院起源: 本院急诊 门诊 其它医疗机构 其它路径
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部分项目填写说明
门（急）诊诊疗: 诊疗名称 门（急）诊诊疗疾病编码: ICD-10编码
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部分项目填写说明
身份证号: 除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外
，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
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部分项目填写说明
婚姻: 指患者在住院时婚姻状态。可分为: 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其它。
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部分项目填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在医疗机构名 称, 按照《医疗机构执业许可证》登记机构名 称填写。
组织机构代码当前按照WS218-卫生机构（组织 ）分类与代码标准填写, 代码由8位本体代码、 连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX - X )
应该依据患者婚姻状态在“□”内填写对应阿 拉伯数字。
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部分项目填写说明
职业: 按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业:
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其它
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部分项目填写说明
3.情况不明: 对应本出院诊疗在入院时情况不 明。比如: 乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得 性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能 明确此诊疗。
4.无: 在住院期间新发生，入院时明确无对应 本出院诊疗诊疗条目。比如: 患者出现围术期 心肌梗死。
（三）凡栏目中有“□”，应该在“□”内填
写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容，
填写“-”。如: 联络人没有电话，在电话处
填写“-”。
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部分项目填写说明
（四）疾病编码: 指患者所罹患疾病标准编码 。当前按照全国统一ICD-10编码执行。
（五）病案首页后面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加详细项目。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重 ”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址” 及“电话”、“邮编”, 方便对患者随访及统 计患者起源等信息。
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修订说明
四、增加了“入院路径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊疗“疾病编码”。 病案首》填写说明
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部分项目填写说明
损伤、中毒外部原因: 指造成损伤外部原因及 引发中毒物质。应尽可能详细填写，不能够笼 统填写车祸、外伤
损伤、中毒标准编码 : 详见ICD-10第二十章 （疾病和死亡外因V01-Y98）
V01.191 V02.191 V03.191 V04.191 V04.192 ……
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部分项目填写说明
药品过敏: 如有，应填写详细过敏药品。
注: 印制首页（应以红色字体突出药品过敏）
机打首页（应以加粗字体突出药品
过敏）
死亡患者尸检: 非死亡患者应该在“□”内填 写“-”
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部分项目填写说明
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏署名 能够由病区负责医师代签，其它级别医院必须 由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定 主管病区负责医师代签。
部分项目填写说明
出院诊疗: （其中疾病编码是指ICD-10编码） 包含: 主要诊疗（1条）+ 其它诊疗（可填22
条） 主要诊疗: 强调是造成患者此次住院就医主要原因疾病 普通应该符合“危害健康最大、消耗资源最多
、住院时间最长” 外科主要诊疗普通与主要手术相对应 产科主要诊疗指产科主要并发症或伴随疾病
硕士: 已取得执业资质----住院医师
未取得执业资质----实习医师
质控医师: 指对病案终末质量进行检验医师
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部分项目填写说明
责任护士: 指在已开展责任制护理科室，负责 本患者整体护理责任护士
注: 推荐填写出院当日或前日负责本患者护士 姓名
质控护士: 指对病案终末质量进行检验护士 注: 推荐填写最终负责该病案质量护士姓名，
行人与脚踏车碰撞的交通事故 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 行人与小型机动车碰撞的交通事故 行人与大型机动车碰撞的交通事故 行人与公共汽车碰撞的交通事故 ……
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部分项目填写说明
病理诊疗: 病理诊疗名称
疾病编码: 肿瘤形态学编码-M编码
M807200/3 M807201/3
部分项目填写说明
1.有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比 如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经 钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌” ，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床 未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如： 患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果 ，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为 乳腺癌或乳腺纤维瘤。
“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊疗”表格, 充分利用有限版
面, 增加“其它诊疗”填写空间；删除了表格 中“出院情况”栏目, 修订为“入院病情”相 关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。
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修订说明
九、增加了损伤、中毒“疾病编码”。
十、删除了“医院感染名称”。