从3例漏诊病例谈外周血细胞复片的重要性、原则、注意事项及步骤

从3例漏诊病例谈外周血细胞复片的重要性、原则、注意事项及步骤
在临检工作中，仪器标准化是准确反映多与少的问题，仅仅是一种初筛的仪器，不能确诊，常可出现一定的假阴性结果。

特别是病理条件下，诸如血液寄生虫和细胞质内异常成分，低百分比的幼稚细胞、幼红细胞、不典型淋巴细胞和其他异常细胞等是难以通过血细胞分析仪得到警示或发现微小图形变化的[1]，其结果并不可靠或难以确定。

以下3例是我科外周血未经复片而漏诊的病例。

1 临床资料
病例1：男，32岁，因心慌，气短就诊心内科，血常规结果：WBC2.88×109/L，RBC1.16×1012/L，PLT52×109/L，DC：N0.398，L0.523，M0.076，E0.003。

外周血细胞分类：原、幼淋占18% 骨髓报告：急性淋巴细胞白血病（原、幼淋占90%）。

病例2：女，16岁，因胃疼就诊脾胃科，血常规结果：WBC7.9×109/L，RBC1.77×1012/L，PLT109×109/L，DC：N0.398，L0.391，M0.238，E0.009。

外周血细胞分类：原、幼淋占20%；骨髓报告：急性淋巴细胞白血病（原、幼淋74%）。

病例3：杨明强，男，48岁，因皮肤红疹就诊皮肤科。

WBC2.11×109/L，RBC3.29×1012/L，PLT283×109/L，DC：N0.241，L0.55，M0.199，E0.005，B0.005。

外周血细胞分类：原、幼淋18%；骨髓报告：非何杰金氏淋巴瘤（淋巴瘤细胞占20%）。

以上3例病例我室工作人员在检查血常规时忽视形态学观察，均未进行复片，从而使患者不能及时得到准确诊断及治疗，严重危害医疗质量，以至造成漏检，分析原因如下：①外周血内幼稚细胞比例不是很高，仪器不能识别，出现了假阴性结果，过分依赖仪器，不对标本的其他结果和参数进行综合分析[2]是造成漏诊的主要原因；②工作人员对复片标本选择的原则和技巧把握的不到位，未正确分析血常规结果，以上3例病例均有2～3项结果异常，如果严格执行复片原则，应不难发现问题而造成漏诊；③对复片的重要性认识不够，在筛选复片标本时有所疏忽；④对外周血细胞的形态不熟悉，不能熟练准确无误地识别各种正常与病理情况下成分和形态的改变，即便复片也不能发现问题。

2 血常规复片标本的筛选原则
从以上几例病例我们总结出过分依赖自动化仪器忽视手工复片的检验，会造成临床上相当一部分的漏报漏诊，但对每个血常规标本進行涂片复查，则会给检验人员带来很多的工作量，引起不必要的负担。

因此，可针对各个实验室的血球分析仪和实际情况，依据一定原则正确选择复诊标本。

2.1仪器结果异常的标本（详见：国际血液学复检专家组推荐的41条自动CBC和DC复检规则）。

①新生儿：首次检测标本要求涂片镜检；②WBC：首次
结果20.0×109/L要求涂片镜检；③无白细胞分类计数（DC）结果或DC结果不全：要求涂片镜检和人工分类；④白细胞分类异常：中性>80%、淋巴>60%、单核>15%、嗜酸>15%、嗜碱>2%；⑤原始细胞出现阳性报警，要求涂片镜检；⑥PLT：首次结果700×109/L要求涂片镜检；⑦PLT报警：除PLT聚集外的PLT和MPV报警，要求涂片镜检；⑧Hb：首次结果其年龄和性别参考范围上限20g/L，要求：涂片镜检；确认标本是否符合要求；⑨平均红细胞体积（MCV）：24h 内标本的首次结果105fl（成人）；要求涂片镜检。

如果成人标本>105fl要求：首先涂片镜检观察大红细胞相关变化；其次如无大红细胞相关变化，要求重送新鲜血标本；最后如无新鲜血标本，报告中注明；⑩RDW：首次结果>22%，涂片镜检；○11RBC碎片：阳性报警要求涂片镜检；○12NRBC报警阳性报警；要求：涂片镜检；如发现有核RBC，计数有核RBC，重新计算WBC结果。

2.2临床医师指定要求镜检等情况下需要复检。

2.3了解患者病历资料及实验室检查结果，临床诊断、送检目的与要求，结合仪器，进行分析，然后筛选。

比如：仪器结果异常的标本，一般初诊患者一定要复片。

白细胞低的标本，同样来自肿瘤科的标本，如果是癌症患者放疗后，可不复片，但如果是血液病患者一定要复片。

严重肝病患者两系或三系减少可适当不复片。

白细胞高的标本，如果中性粒细胞数也增高，了解病例资料，临床考虑感染的可不复片；淋巴、单核比值增高的一定要复片。

以上原则在操作时较难，应根据各实验室的实际情况，综合分析，进一步具体化。

3 血涂片制片和染色过程中的注意事项
血涂片制片和染色的质量直接影响细胞形态的识别和检验结果。

熟练掌握推片技术，染色条件和各种影响因素是保证复片质量的第一步。

3.1良好的血涂片外观应头、体、尾分明，分布均匀，边缘整齐，两侧留有空隙，血膜由厚到薄逐步过渡。

血膜外观应厚薄适宜。

涂片过厚，细胞无法展开，不宜辨认；涂片过薄，不宜找到细胞，影响复片速度。

3.2制片时，血膜的厚度、长度与血滴的大小、推片于玻片之间的角度、推片时的速度及血细胞比容有关。

一般血滴大、角度大、推片速度快则血膜厚；反之则血膜薄。

血细胞比容高于正常时，血黏度较高，宜保持较小角度，可得满意结果；相反，血细胞比容低于正常时，血液较稀，则应用较大的角度和较快的推片速度，才可获得满意的效果。

3.3制片时还应观察白细胞数的多少。

白细胞数增高显著时，推片时可调整角度和速度将涂片适度制薄一些。

相反，白细胞显著减少时，可将涂片稍微制厚一些。

3.4血涂片干透后，滴加染液盖住血膜，加稍多缓冲液，用吸耳球对准加液
处轻吹，使染液充分混均。

3.5染色时间要视具体情况而定，一般染液淡、室温低、细胞多，则染色时间长；反之，则染色时间短。

3.6涂片放水平位置，防止染料流失或分布不均使染色不良。

染液要足量，勿使染料蒸发干燥，以防沉淀于涂片上。

3.7冲洗时水流不宜太快，不可将染料先洗掉再用流水冲，以免染料沉者于血片上，干扰显微镜检查时对细胞的识别。

冲洗时间为1min左右，过长会脱色，过短沉渣不易冲掉。

冲洗后血涂片应立即立于玻片架上，防止血涂片被剩余的水分浸润而脱色。

3.8染色过深，可用瑞氏染液滴加涂片上，马上冲掉；染色过浅可复染，复染时应先加缓冲液后，后加染液。

依照上述方法制片和染色，得到良好血涂片應该是：血膜外观为淡紫红色；低倍镜下，细胞分布均匀，红细胞呈粉红色；白细胞核呈淡紫红色，中性粒细胞颗粒呈粉红色，嗜酸性颗粒呈金黄色或红色麦珠状粗大颗粒，染色很清楚；嗜碱性颗粒呈黑紫色粗大零乱颗粒；细胞核与浆的界线清楚；淋巴细胞的胞浆呈水彩画蓝色；细胞核染色质结构清晰；正负染色质分明，无固缩和着色不良现象。

细胞之间无沉淀和染料渣子，冷眼一看，细胞新鲜，色调鲜明，结构清晰。

4 外周血涂片分析的检查步骤
观察涂片要遵循肉眼、低倍镜、油镜三方面逐步进行的原则[3]。

4.1肉眼观察涂片血膜大小、厚薄是否适中，染色好坏。

4.2低倍镜观察全貌①涂片及染色是否合适；②了解白细胞数（可大体校对WBC 直接计数是否正确）；③了解白细胞大致分布及其各阶段大致比例，特别要注意由于涂片过力，把WBC 及成熟粒细胞大多推于片尾部位，造成分类比值误差；④浏览全片，有无异常细胞；⑤选择具有代表性的细胞镜检区域
4.3油镜观察进行WBC 分类计数，观察细胞形态、比例、有无巨大或异常细胞。

①血涂片对WBC 总数准确性估计：从低倍及油镜中估计WBC 数及其分布；②白细胞分类计数：血中主要两大比例的中性成熟粒细胞与淋巴细胞及其他小比例细胞是否属正常范围及形态有无异常；③注意片尾端有无巨大或出现不成熟或异常细胞（如中晚幼粒、中晚幼红细胞、异常淋巴细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等）；④红细胞形态（群体、个体）、排列（重叠、缗钱状）；⑤血小板数量、形态及聚集性；⑥寄生虫及其他。

以上操作步骤不可省略，每张检验结果通过阅片做到心中有数，以监控仪器检验结果，阅片人审核发出报告，避免1%或0.01%错报漏诊。

参考文献：
[1]卢兴国，从玉隆.应重视提升传统血液形态学检验水平[J].中华检验医学杂志，2006，29：48.
[2]张杰，徐以南，钱敏芳.Conlter STKS血细胞分析仪对白细胞分类的影响[J].临床检验杂志，2002，20：249.
[3]陈琪，周淑芸，王时书，等.骨髓造血组织切片的形态学观察EJ3[J].解剖学杂志，1994，17（3）：244-247.。