放射科院感自查问题及整改措施记录

放射科院感自查问题及整改措施记录关键信息项：
1、自查问题的具体描述
2、问题的严重程度评估
3、整改措施的详细内容
4、整改责任人
5、整改期限
6、整改效果的验收标准
11 自查问题
111 防护设备使用不规范
部分工作人员在进行放射操作时，未严格按照规定佩戴个人防护用品，如铅衣、铅帽、铅围脖等。

112 环境清洁消毒不到位
放射科室内地面、设备表面等存在清洁不彻底的情况，消毒频次未达到院感要求。

113 医疗废物处理不当
医疗废物分类不清晰，存放不规范，交接记录不完整。

114 工作人员手卫生意识淡薄
部分工作人员在操作前后未严格执行手卫生规范，洗手方法不正确。

12 问题严重程度评估
121 防护设备使用不规范问题，可能导致工作人员受到不必要的辐
射暴露，存在一定的职业健康风险，评估为中度严重。

122 环境清洁消毒不到位，易滋生细菌和病毒，增加交叉感染的风险，评估为中度严重。

123 医疗废物处理不当，可能造成环境污染和疾病传播，评估为严重。

124 工作人员手卫生意识淡薄，增加了病原体传播的可能性，评估
为中度严重。

13 整改措施
131 针对防护设备使用不规范
加强对工作人员的培训，使其熟悉防护设备的正确佩戴方法和使用
要求。

定期检查工作人员的防护设备佩戴情况，对不规范行为进行及
时纠正。

132 针对环境清洁消毒不到位
制定详细的清洁消毒计划，明确清洁消毒的责任人和时间。

增加清
洁消毒的频次，确保室内环境符合卫生标准。

定期对清洁消毒效果进
行监测。

133 针对医疗废物处理不当
组织工作人员学习医疗废物分类和处理的相关规定，加强对医疗废
物分类、存放和交接的管理。

完善医疗废物交接记录，确保医疗废物
得到妥善处理。

134 针对工作人员手卫生意识淡薄
开展手卫生知识培训，宣传正确的洗手方法和重要性。

在科室内部
显眼位置张贴手卫生宣传海报。

定期检查工作人员的手卫生执行情况，并将其纳入绩效考核。

14 整改责任人
141 防护设备使用不规范问题的整改责任人：责任人姓名 1
142 环境清洁消毒不到位问题的整改责任人：责任人姓名 2
143 医疗废物处理不当问题的整改责任人：责任人姓名 3
144 工作人员手卫生意识淡薄问题的整改责任人：责任人姓名 4
15 整改期限
151 防护设备使用不规范问题的整改期限：自本协议签订之日起 1
周内完成整改，并持续进行监督。

152 环境清洁消毒不到位问题的整改期限：自本协议签订之日起 2
周内完成整改，并长期保持。

153 医疗废物处理不当问题的整改期限：自本协议签订之日起 1 个
月内完成整改，并严格执行相关规定。

154 工作人员手卫生意识淡薄问题的整改期限：自本协议签订之日
起 2 周内进行集中培训和整改，之后持续加强监督。

16 整改效果的验收标准
161 防护设备使用规范，工作人员在操作时能正确佩戴防护用品，
且佩戴率达到 100%。

162 环境清洁消毒符合院感要求，地面、设备表面等清洁干净，消
毒效果监测合格。

163 医疗废物分类准确、存放规范，交接记录完整无误。

164 工作人员手卫生执行率达到 95%以上，洗手方法正确。

17 监督与评估
成立院感监督小组，定期对放射科的整改情况进行检查和评估。

对
整改不力或未按时完成整改任务的责任人进行问责，并要求重新整改。

同时，将整改情况纳入科室的绩效考核，以促进整改工作的有效落实。

18 持续改进
定期对放射科院感工作进行自查，总结经验教训，不断完善院感管
理制度和工作流程，持续提高院感防控水平，保障医疗安全和患者健康。

19 协议的生效与变更
本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

如有必要对协议内容进行变更，需经双方协商一致，并以书面形式确认。

110 协议的解释与争议解决
本协议的解释权归双方共同所有。

如在协议执行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向相关部门申请调解或仲裁。