腰痛病伴肺癌术后病历模板

腰痛病伴肺癌术后病历模板
主诉:发现肺癌两年余入院
现病史:患者07年11月体检时发现右下肺占位,在XXX医院行穿刺活检提示右肺腺癌,在XXX医院行伽马刀治疗,后在外院行GP方案化疗2程,08年3月在我科行厄罗替尼治疗,09年3月出现胸部疼痛,CT提示右第4肋骨破坏,在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗,此为再次唑来膦酸治疗入住我科,病程中患者一般情况尚可,无胸闷咳嗽,无咳血,纳可,眠佳,二便正常,近期无明显消瘦史。

既往史:否认药食物过敏史,既往有高血压病,糖尿病,前列腺增生慢性病史,无心脏病及外伤史,否认肝炎、结核等传染病史。

个人史:否认疫区、疫水接触史,无冶游史
月经、婚育史:适龄结婚,配偶及子女均体健
家族史:否认家族遗传病史
体格检查:T:℃P:次/分R:次/分、BP:mmHg
一般情况:神志清楚,精神可,营养中等,步入病房,查体合作,对答切题
皮肤黏膜:全身皮肤、粘膜无明显黄染
浅表淋巴结:浅表淋巴结未触及明显肿大
头部及器官:头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常颈部:颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大
胸部:胸廓对称,胸廓扩张度正常,语颤正常,双肺叩诊清,听诊呼吸音低,双肺未闻及明显的干湿啰音,右侧肋骨压痛可疑,心前区未见明显隆起,心尖搏动有力,心界向左下扩大,心率次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音
腹部:腹软,平坦,腹壁静脉未见明显怒张,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肠鸣音不亢。

脊柱和四肢:脊柱无畸形,各椎体无压痛及反跳痛,四肢无畸形,双下肢无水肿神经系统:生理反射存在,病理反射未引出
肛门和外生殖器:未查
舌象和脉象:舌红,苔薄黄,脉滑。

专科情况:全身皮肤粘膜无明显黄染,浅表淋巴结未触及明显肿大,双肺呼吸音低未闻及干湿性啰音,右侧肋骨压痛可疑,KPS:80分。

辅助检查:暂缺
初步诊断:中医诊断:疾病诊断:肺癌
证候诊断:痰湿蕴肺
西医诊断:肺癌伴骨转移。