急性缺血性脑卒中的诊治优选文档

常用分型
TOAST分型法
OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划
大动脉粥样硬化型(LAA)
(oxfordshire community stroke project， OCSP
（最新：动脉粥样硬 化性血栓形成）
心源性栓塞型(CE) 小动脉闭塞型(SAA) 其他明确病因型(SOE)
完全前循环梗死（TACI） 部分前循环梗死（PACI） 后循环梗死（POCI） 腔隙性梗死（LACI）
4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素 （尤其是高血压）。
5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗 塞的治疗方案。
分水岭梗死：病因治疗, 1.全身性疾病：如 休克、血液病等导致脑低灌注；2.局部因素： 血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、 脑保护剂 。
发病时间是 否在4.5或 6h内，有无 溶栓适应证
二、处理
需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血 压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。
推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊 室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决 定（Ⅰ级推荐）。
Ⅲ卒中单元或神经内科病房
推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可 能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中 患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级 推荐，A 级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推 荐）接受治疗。
各型脑梗死的治疗
1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压， 在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓 （本型易出血）。
2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶 栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。
3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和 的改善脑血循环。
Ⅱ急诊室诊断及处理
一、诊断 1．病史采集和体格检查： 2．诊断和评估步骤：
二、处理
诊断和评估步骤
是否为 脑卒中？
是缺血性还是 出血性脑卒中？
是否适合 溶栓治疗？
排除非脑血管病 如脑外伤、中毒 、癫痫后状态、 瘤卒中、高血压 脑病、血糖异常 、脑炎及脏器功 能严重障碍等引 起的脑部病变。
排除出血性 脑卒中
的可能：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻 木口角歪斜；语言障碍；眼视物改变、凝 视；眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍 或抽搐。
二、现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
应避免： ①非低血糖患者输含糖液体 ②过度降低血压 ③大量静脉输液
推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。
3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。
NIHSS（NIH Stroke Scale ）美国国立卫生院脑卒中量表
0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风， 5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风， 20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。
比Glasgw Coma Scale 简洁、可信度高、准确性高，
急性缺血性脑卒中的诊治
（优选）急性缺血性脑卒中的 诊治
急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的 脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%
其急性期的时间划分尚不统一
临床一般指发病后2 周内为急性期，2-6月 为恢复期，6月后为后遗症期
病理分期
超早期（缺血1-6小时）：病变不明显 急性期（缺血6~24小时）：苍白，轻度肿
胀，各细胞呈明显缺血改变 坏死期（缺血1~2日）：细胞脱失，坏变，
明显水肿 软化期（3日-3周）：液化 恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成
主要影响因素：缺血速度、耐受性
I 院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患 者并尽快送到医院。
一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应虑脑卒中
（INR）和活化部分凝血活酶时APTT）； ⑥氧饱和度； ⑦胸部X 线检查
诊断
局灶性 神经功 能缺损， 少数全
面
急性起 病
急性缺血 性脑卒中
排除出 血
有责任 病灶
症状和 体征持 续数小 时以上
对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有 助于判断预后、指导治疗和选择二级预防 措施。
当前国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型
Ⅳ 急性期诊断与治疗
一、评估和诊断 二、一般处理 三、特异性治疗 四、急性期并发症的处理
一、评估和诊断
脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、 影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病 因分型等。
（一）病史和体征
1．病史采集：询问症状出现的时间最为重 要。
2．评估气道、呼吸和循环功能后立即一般 体格检查与神经系统体检
怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸 形需做血管检查
DSA:当前血管病变检查的金标准
CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的 信息
TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子
颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变 （狭窄，斑块）
所有患者都应做的检查：
①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率
且具有共通性及低敏感度。
1．脑病变检查：CT,MRI(DWI)
2．血管病变检查：颈动脉超声， TCD,CTA,MRA,DSA
CT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选
MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于 平扫CT，卒中未及时就诊者首选
DWI :在症状出现数分钟内就可发现缺血灶 可早期确定大小、部位与时间
不明原因型(SUE)
分水岭梗死
大脑中动脉梗死
丘脑出血
在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期， 尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及 确定范围。
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑
梗塞有可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。