椎管内麻醉严重神经并发症PPT.

CASE
脑脊液检查及培养 结核菌素试验、胸片 脊髓梗死、髓内炎性肉芽肿、髓内占位 地塞米松、抗病毒、康复训练
CASE
M3：神经功能突然恶化，感觉损害平面至 T5， 右下肢肌力（ 0/5 ），左下肢肌力（ 2/5 ）
MRI：髓内损害扩大
CASE
Figure 2 A) Sagittal T2-weighted MRI image of the thoracic spine at the time of neurologic deterioration shows an increase in the size of the lesion. B) Coronal T1-weighted MRI shows an enlarged ring-like enhancing intramedullary lesion (40 × 10 × 7 mm) with gadolinium.
CASE
急诊手术治疗
术后病理报告
Figure 3 Histological examination showing epithelioid cells, lymphocytes, and Langerhans giant cells indicative of tuberculoma (hematoxylin-eosin, original magnification ×10).
脊髓硬膜外脓肿—治疗
需长期抗菌治疗，无需外科手术
轻度或无神经功能障碍 复合多种疾病，手术干预风险高 瘫痪持续大于 24 h 结核感染
脊髓硬膜外脓肿—预后
约 25% 患者发生永久性严重神经功能损害
术前神经功能状态——主要预测指标
神经症状大于36 h， 运动障碍 老年患者
Grieve JP, Ashwood N, O'Neill KS, Moore AJ. European Spine Journal 2000; 9: 67-71.
脊髓硬膜外血肿—预警征象
下肢无力 胸段硬膜外阻滞患者发生显著运动阻滞 异常显著运动阻滞，包括单侧阻滞 硬膜外输注中发生显著进行性运动阻滞 运动阻滞不消退，甚至停止硬膜外输注后 显著运动阻滞停止硬膜外输注，重启后再发显著运动阻滞
脊髓硬膜外脓肿—危险因素
患者因素
免疫抑制——糖尿病、产褥期、静脉药物滥用、HIV 感染、长期激素治疗、恶性肿瘤、酒精依赖、肝硬化、 慢性胰腺炎和慢性肾病
脊髓缺血梗死—危险因素
患者因素
高龄、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高凝状态 椎管顺应性降低：椎管狭窄、椎间盘突出、硬膜外脂
肪组织过多、脊髓肿瘤、黄韧带肥厚、硬膜外血肿和 硬膜外脓肿的压迫效应
脊髓缺血梗死—危险因素
患者因素 血管疾病：动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎、动静脉 畸形
手术因素 主动脉手术、开胸术、脊柱手术（由于牵引、手术直 接刺激、主动脉夹闭、腹膜后或椎旁切开术导致血管 受压）
脊髓硬膜外脓肿—辅助检查
血液学检查：WBC 增多、血沉增快和 C-反应蛋白升高 血液培养：金葡菌和链球菌，少见支原体、真菌和寄生虫
也有报道 MRI 推荐用于脊髓感染检查，部分患者可采用高分辨率
CT 脊髓造影术作为替代。 Royakkers 等主张，硬膜外阻滞后出现背痛合并局部或全
身感染证据，无论有无神经功能障碍，均进行MRI 检查。
脊髓硬膜外血肿—临床表现
神经根性背痛，迅速发生的感觉、运动障碍，尿潴留 报道显示仅 1/3 患者出现背痛，警惕下肢无力 约 1/2 硬膜外血肿发生在导管拔除后，甚至在拔除后12 h
Vandermeulen EP, Aken HV, Vermylen J. Anesthesia & Analgesia 1994; 79: 1165-77. Sandhu H, Morley-Forster P, Spadafora S. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 25: 72-5.
的工作，书写教育背景和工作经历时往往采取从现在到过去的时间排列方式。相关经历常被突出表述。其实，书写简历并没有一定规 格，只要通顺易懂即可。 3、如果触电人倒卧的地面上有水或潮湿，因为水或潮湿的地面导电，所以千万不能踩踏。要穿上厚胶底鞋或站在干的厚书本、厚报纸 上，用上述2的办法救助。
怀疑 热。
Joshi SM, Hatfield RH, Martin J, TaylorW. Spinal epidural abscess: a diagnostic challenge. British Journal of Neurosurgery 2003; 17: 160-3.
脊髓硬膜外脓肿—感染源
皮肤 血液 注射器 局麻药 硬膜外导管
脊髓硬膜外脓肿—临床表现
三联征
背痛
发热
神经功能障碍
脊髓硬膜外脓肿—临床表现
执行的标准 常见症状：背痛（72%）、神经根痛（47%）、肢
（2）不超负荷用电。 2、有人触电时，要用干木棍、干扫帚把等撬开触电人，或挑开带电物体及电线，绝不能用手直接接触电人。 四、遇到交通事故时怎么办
号像（ T6 - T7 等信号损害）；增强 MRI：髓内环 形增强。
CASE
Figure 1 A) Sagittal T2-weighted MRI image of the thoracic spine shows a hyperintense lesion expanding the cord at the T6-7 spinal level. B) Sagittal T1weighted MRI image of the thoracic spine shows an isointense lesion expanding the cord at the T6-7 spinal level. C) Coronal T1-weighted MRI shows a ring-like enhancing intramedullary lesion (16 × 7 × 6 mm) with gadolinium.
脊髓缺血梗死—临床表现
脊髓循环受影响部位、脊髓受累节段和灌注不足持续时间 脊髓前动脉梗死（脊髓前动脉综合征）— 最常见的类型。 诊断主要依据临床表现、神经表现及 MRI 结果 脊髓 MRI 表现并不显示任何根性改变，尤其是在梗死消
退阶段
Tubbs RS, Blouir MC, Romeo AK, et al. British Journal of Neurosurgery 2011; 25: 666-70. Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H, et al. Neuroradiology 2002; 44: 851-7.
脊髓缺血梗死
罕见神经并发症（开胸和主动脉手术） 血管外科手术时椎管内阻滞 英国发生率为 1:17 万，所有报告的病例均为围术
期硬膜外阻滞（发生率：1:2.45 万）
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179-90.
发生率
（4）怎样把我们今天认识的交通标志和交通法规让更多的人都知道？
水痕第三个，负椎责订管车计内划的阻领导滞是根永据什久么来性采购神各类经车型损的；害的发生率：1:2.4 万 ~ 1:5.0 万
面试内部应聘者要容易得多，因为他们已经熟悉公司情况及其工作氛围。但不要忘记他们最初被招进来是做不同工作的，他们适合现 在的工作吗？另外内部招聘并不能降低总费用。如果内部的人一旦来填补这一岗位，他们原来的岗位也需要填补。 2．2号位 （3）马上送医院，一定要记住上止血带的时间，如果送医院时间常中途要松止血带。
椎管内麻醉严重神经并发症
（优选）椎管内麻醉严重神经 并发症
CASE
P5：右腿麻木、无力（2/5），累及左腿（4/5）； 深反射亢进；巴彬斯基征阳性；尿失禁和便秘； 左腿位置觉受损
CT、MRI、运动诱发电位检查 脊髓炎（地塞米松、γ-球蛋白）
CASE
M2：症状无改善 MRI ：T2 信号像（ T6 - T7 高信号损害）； T1信
脊髓硬膜外血肿—危险因素
病人因素
➢ 高龄 ➢ 女性，主要是绝经后女性 ➢ 凝血功能障碍 ➢ 脊髓病理学改变：强直性脊柱炎，骨质疏松症，脊髓
肿瘤和脊柱骨折
脊髓硬膜外血肿—危险因素
手术因素 脓毒症相关急诊手术 骨科手术
药物因素
抗凝治疗
双重抗血小板治疗
脊髓硬膜外血肿—危险因素
麻醉因素 多次操作 穿刺针或导管血染 硬膜外导管置入/拔除
1一．、常活见动问目题标：毒者，立即将中毒者带离施药现场，移至空气新鲜的地方，并解开衣领、腰带，保护呼吸畅通，除去假牙，注意保保暖 ，严重者立即送医院治疗。 水温变化：井水或泉水的温度突然发生明显的变化，有的井水温度升高，有的泉水温度降低。
CASE
持续 6 月抗结核（利福平、异烟肼和吡嗪酰胺） 1.5 Y：运动、感觉功能改善，辅助步行；可自主
控制排尿
CASE
髓内结核导致患者术后截瘫 术后神经损害考虑并存疾病 MRI 很难鉴别脊髓缺血、脊髓炎及髓内占位
Wu C, Zhang Y, Xu J. BMC Anesthesiol, 2014, 14: 100.
Royakkers AANM, Willigers H, Van Der Ven AJ, et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;46: 611-5.
脊髓硬膜外脓肿—治疗
可疑患者应立即拔出硬膜外导管并进行尖端培养 早期手术减压和适当抗生素治疗 在细菌培养及药敏结果报告之前抗金葡菌治疗
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179-90.
病因
脊髓硬膜外血肿（Spinal Epidural Haematoma，SEH） 脊髓硬膜外脓肿（Spinal Epidural Abscess，SEA） 脊髓缺血梗死（Spinal cord Ischaemia/Infarction，SCI） 神经损伤（Nerve damage）
脊髓硬膜外血肿—预后
神经并发症中硬膜外血肿预后最差 若怀疑发生硬膜外血肿，应立即行 MRI 检查 预后主要指标
硬膜外血肿形成和神经外科干预时间 运动障碍严重程度 血肿大小
脊髓硬膜外血肿—预后
预后较差与诊断延迟及处理不当有关
下肢无力仍持续硬膜外输注药物 未能及时寻求神经外科帮助 医疗条件受限如不能及时实施 MRI 检查
体无力（35%）、感觉障碍（23%）、膀胱或肠道 2、被狗咬伤后的急救方法
一天，某客户来店后一直在查看一辆车，看完以后，这位客户说：“哎，这一款车的轮毂好像比其他的车要大一些。” 1．为什么要进行需求分析 1.2.1界定职责
功能障碍（30%）和瘫痪（21%）；不一定存在发 简历的结构在很大程度上反映了应聘者组织和沟通能力。结构合理的简历都比较简练，一般不超过两页。通常应聘煮 了强调自己近期
脊髓缺血梗死—危险因素
围术期事件
硬膜外输注时加入肾上腺素、硬膜外输注压过大、低 血压、脊柱前曲过度体位、椎间孔注射
人体研究已经证实
硬膜外局麻药中加入肾上腺素和高容量硬膜外输注引 起的压力过高影响脊髓血供
Neal JM. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 124-34. Ramsay M, Roberts C. Anesthesia & Analgesia 1991; 73: 668.
脊椎退行性病变——脊柱骨关节炎
脊髓硬膜外脓肿—危险因素
医源性因素
脊柱正常解剖破坏——多次穿刺、脊柱手术、多次硬 膜外激素注射等
硬膜外导管留置少于 48 h 是否可导致感染尚不明确 硬膜外导管留置超过 5 d 感染风险显著增加
Beaudoin MG, Klein L. Anaesthesia and Intensive Care 1984; 12: 163-4. Schug SA, Torrie JJ. Pain 1993; 55: 387-91.