《肺炎的抗生素治疗》PPT课件
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对4月龄-5岁患儿：首选口服阿莫西林、也可以选择：头孢克洛、 头孢丙烯、头孢地尼等，我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药， 克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择
对〉5岁-18岁患儿：主要病原除SP，MC外，非典型微生物病原学 地位突出，可以首选大环内酯类口服
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
2.抗菌药物渗透障碍
红霉素酯酶 减少通透性、减少摄取
主动外排（泵出）方式
(四环素、大环内酯类等) 3.药物作用靶位的改变（修饰） PBP改变（青霉素类及β-内酰类）;
核糖体位点修饰（大环内酯类和林可霉素）;
DNA螺旋酶改变（喹喏酮类）等。
4.靶目标清除
肠球菌对糖肽类（万古霉素）耐药
不同种类的抗生素的耐药机制
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
病原学有关循征水平
５、SP是各年龄期小儿CAP最常见细菌病原，HIb是３个月～ ５岁婴幼儿CAP又一重要细菌病原〔Ⅱ〕；
６、混合病原感染约占CAP的８～４０％〔Ⅱ〕；
７、提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原的病原 谱。即使在发达国家，仍有２０％～６０％病例病原不明 〔Ⅱ〕；
８、要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核〔Ⅱ〕。
临床特征有关循征水平
１、＜３岁婴幼儿若腋温》38.5℃、有呼吸增快和 胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎[B];
2、诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种体 征更有帮助；
３、学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大[B].
胸X线片诊断评估
流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦，备选第2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类
嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平 百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可
选择多西环素
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
治疗
重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生 素疗法，多选择静脉途径给药。 首选下列方案：
阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1） 头孢呋辛或头孢曲松/头孢噻肟 怀疑SA（金葡菌）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉
素不作首选 考虑可并由MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头
抗菌药物 β-内酰胺类
大环内酯类
耐药机制
产β-内酰胺酶 PBP改变 外膜通透性障碍或主动外排泵
主要细菌
G-菌 G+菌 G-菌 G+菌
氨基糖苷类 喹喏酮类
钝化酶（乙酰转移酶、磷酸转移 G-菌 酶和核苷转移酶）
DNA解旋酶和拓扑异构酶IV 基 G-菌 因变异
外膜通透性降低及药物泵出
β-内 酰 胺 酶 的 分 类 (1995)
指南的证据水平和推荐等级
研究设计状况
证据水平
多中心同质RCT及其高质量的近期SR ＋
一项或多项严格设计的RCT但未综合 一项或多项前瞻性研究 一项或多回顾性研究 专家观点的正式综合 非正式的专家观点或其他资料
Ⅰa
Ⅰb Ⅱ Ⅲ Ⅳa Ⅳb
推荐级别
A
A－ B＋ B－
C D
病原学
CAP常见病原：细菌、病毒、支原体、衣原体等，还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等)又
１、对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必 常规拍摄胸X线片[A];
2、根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片，存 在呼吸困难的发热婴儿必须照胸片[Ⅱ];
3、胸片对CAP病原学的提示差，也无助于治疗的决策[Ⅱ]； ４、CAP患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍胸片随访[C].
实验室检查
（６）病毒性CAP的一般性支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而 特异性病因治疗尚有局限，例如流感病毒、RSV、CMV等。
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
治疗 轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗
生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。
对1-3月龄患儿：要警惕沙眼医原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链 球菌，可以首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇 霉素等。
(5)经鼻胃管可能影响患儿呼吸,因此在危重儿应予避免,尤其对鼻通道狭小的小 婴儿.如必须使用,应选择尽可能细的胃管[D];
(6)如必须静脉补液,总液量按基础代谢正常需要量的80%计算,应监测血清电解 质[C];
(7)胸部物理治疗无确切益处,不必常规采用[B]; (8)可以使用退热镇痛药,保持患儿舒适、有利咳嗽。
细菌耐药与药物选择
细菌耐药的历史与抗生素的使用息息相关—G+
抗生素 细菌耐药
青霉素 葡萄球菌和链球菌
耐酶青青霉素， 1、2代头孢菌素 万古霉素
利奈唑胺 ？？？
耐青霉素
MRSA VRE，VISA, VRSA
细菌耐药的历史与抗生素的使用息息相关—G-
抗生素 细菌耐药
60-70 年代： 广谱青霉素和1、2代头孢菌素----
４个月～５岁尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌CAP，应该首选大剂量阿莫 西林或阿莫西林/克拉维酸，备选有头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头 孢呋欣、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松等[b],克拉霉素、阿奇霉素作为替 代选择〔D〕。
如考虑金葡菌肺炎应首选苯唑青霉素、氯唑青霉素〔B〕；
考虑细菌合并MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类＋头孢曲松/头孢噻肟 〔C〕；
肠杆菌科肺炎克雷伯嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药黄杆菌属沙雷菌可产生碳青霉烯水解酶医学ppt46g杆菌产生的主要内酰胺酶特征g杆菌产生的主要内酰胺酶特征内酰胺酶esblsampc碳青霉烯类酶青霉素类一至三代头孢菌素单环酰胺类耐药耐药耐药内酰胺酶抑制剂敏感耐药部分耐药头霉素类抗生素敏感耐药耐药第四代头孢菌素部分敏感敏感耐药碳青酶烯类抗生素敏感敏感耐药常见产酶细菌大肠杆菌肺炎克雷铜绿假单胞菌沙门氏菌等阴沟肠杆菌产气肠杆菌弗氏柠檬酸酸杆菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单医学ppt47各种耐药机制下的抗菌药选择耐药机制避免使用的抗菌药物可以选择的抗菌药物esbls青霉素头孢菌素和氨曲南碳青酶烯类抗生素内酰胺酶抑制剂头霉素类抗生素氨基糖苷类抗生素amkampc青霉素13代头孢菌素和胺酶抑制剂碳青酶烯类抗生素第4代头孢菌素碳青霉烯青霉素头孢菌素和所有的内酰胺类碳青酶烯类抗生素内酰胺酶抑制剂ap氨基糖苷类抗生素apfqcip医学ppt48g菌的mdrxdr和pdr多重耐药multidrugresistantmdr是指同时对下列5类抗生素中3种或3种以上出现耐药
病原学:不同年龄组CAP病原情况
年龄
常见病原
出生-20天
细菌： 大肠埃希菌，B族链球菌
3周-3月龄
细 菌 ： 肺炎链球菌、大肠埃希菌 沙眼衣原体 病毒： 呼吸道合胞病毒、副流感病毒1，2，3、流感 病毒、腺病毒
细菌： 肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌
4月龄-5岁 5岁-青少年
肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒： 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2， 3、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒 细菌： 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
称为非典型肺炎病原。 必须注意小儿CAP往往有混合病原感染。
病原学有关循征水平
１、年龄对小儿CAP病原是最好的提示〔Ⅱ〕； ２、病毒是婴幼儿CAP很常见病原〔Ⅱ〕； ３、单纯病毒病原在小儿CAP中占１４％～３５%[Ⅱ];
４、病毒病原重要性随年龄增长而下降，但需警惕新病毒或 变异病毒成为CAP病原的可能性〔Ⅱ〕；
孢噻肟
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
治疗
目标治疗-病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原
肺炎链球菌:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林， PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素
１、CAP患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患儿[C]; 2、对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养〔B〕；
３、保存急性期血清，急性期末能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血 清检测病原微生物抗体[B];
4、对所有１８个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或（和） 病毒分离[B];
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
社区获得性肺炎定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)是指原本健康的儿童在医院外获 得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的 病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对 于医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP;或称 hospital acqiured pneumonia,HAP)而言的。
5、明显胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养，并保留作病原体抗原检测。〔B〕
严重度评估
１、CAP住院指征，有下列１项者： （１）呼吸空气条件下，SaO2《0.92或《0.90（高
原）或有中心性紫绀． （２）呼吸空气RR》７０次/分（婴儿）》５０次/
分，除发热、哭吵等因素的影响； （３）呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；
当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况。 根据抗生素－机体－致病菌三者关系，选适宜、有效、安全的抗生素。 经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌，包括支原体、衣原体。
（１）无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的。３个月以下小 儿有沙眼衣原体肺炎可能，而５岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎 比率较高，故均可首选大环内酯类[D];
Buch /分子学分类 最 佳 底 物 代
表
酶 克拉维酸/舒巴坦/他唑巴坦
C 1 C Ⅰ 头孢菌素类 G-菌AmpC酶,MIR-1
－－－
P 2a A
青霉素类
G+菌产的青霉素酶
+
+
+
P 2b A Ⅲ 头孢/青霉素 TEM-1,2.SHV-1
+
+
+
P 2be A Ⅲ 青/头/单环素 TEM,SHV,克产K1,MEN1
（２）CAP患儿口服抗生素是有效的〔A〕 仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收才考虑胃肠外抗生素疗法〔D〕； SAT有良好的推广前景〔D〕。
（３）PRSP对CAP结局无明显影响，但须加大青霉素/阿莫西林剂量〔B-〕； （４）一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗〔B+〕；
（５）初始治疗４８小时后应作病情和疗效的评估，CAP抗生素疗程一般用至热 退且、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后３～５天〔C〕。
儿童肺炎抗生素治疗
内容
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）解读 细菌耐药与药物选择
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会在1999 年和2001年分别制定的小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的基础 上及循证基础上充分讨论并制定了本指南。 分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、 治疗、疫苗预防等方面给于规范指导
胺酶 80-90年代至今： 3代头孢菌素，单环β-内酰胺酶 ---4代头孢菌素，酶广谱β-内酰
G- ESBls AmpC酶
MDR，XDR
细菌耐药性---机制
机制
举例
1.产生灭活酶和钝化酶
β-内酰胺酶(200多种);
(抗生素失活)
氨基糖苷类钝化酶;
氯霉素乙酰转移酶;
２、抗病原微生物治疗
１、指征 CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性 肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、 支原体、衣原体等混合感染的可能性。
２、抗生素选择中的几个具体问题 （１）病原治疗还是经验治疗 （２）经验治疗的依据
个人经验 文献资料 选择依据是CAP可能的病原、严重度、病程、患儿的年龄、原先抗生素使 用的情况。
２、收住或转至ICU的指征，具有下列１项者 (1)吸入氧浓度》0.6,SaO2《0.92(海平面)或0.9(高原);
(2)休克和(或)意识障碍;
(3)RR加快、脉速伴严重呼吸迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2 升高；
(4)反复呼吸暂停或出现慢不规则的呼吸
治疗
1、一般治疗
(1)轻度CAP可以在门诊/或家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理,但须定期访视, 治疗48小时无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗[D]
(2)家庭治疗的基本条件是家长须有CAP护理、病情观察的知识[D]
(3)呼吸空气条件下，SaO2《0.92或PaO2《60mmHg患儿，应吸氧使SaO2 维持在
0.92以上〔A〕；氧疗患儿应每４小时监测体温、脉率、RR和SaO2
[D];
(4)烦躁不安是患儿缺氧的重要症状。应避免不必要操作以减少氧耗；
（４）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；
（５）持续高热３～５天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、 先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；
（６）胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或 短期内病变进展者；
（７）拒食或并有脱水征； （８）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或２个月龄以下CAP患儿。
对〉5岁-18岁患儿：主要病原除SP，MC外，非典型微生物病原学 地位突出，可以首选大环内酯类口服
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
2.抗菌药物渗透障碍
红霉素酯酶 减少通透性、减少摄取
主动外排（泵出）方式
(四环素、大环内酯类等) 3.药物作用靶位的改变（修饰） PBP改变（青霉素类及β-内酰类）;
核糖体位点修饰（大环内酯类和林可霉素）;
DNA螺旋酶改变（喹喏酮类）等。
4.靶目标清除
肠球菌对糖肽类（万古霉素）耐药
不同种类的抗生素的耐药机制
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
病原学有关循征水平
５、SP是各年龄期小儿CAP最常见细菌病原，HIb是３个月～ ５岁婴幼儿CAP又一重要细菌病原〔Ⅱ〕；
６、混合病原感染约占CAP的８～４０％〔Ⅱ〕；
７、提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原的病原 谱。即使在发达国家，仍有２０％～６０％病例病原不明 〔Ⅱ〕；
８、要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核〔Ⅱ〕。
临床特征有关循征水平
１、＜３岁婴幼儿若腋温》38.5℃、有呼吸增快和 胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎[B];
2、诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种体 征更有帮助；
３、学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大[B].
胸X线片诊断评估
流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦，备选第2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类
嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平 百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可
选择多西环素
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
治疗
重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生 素疗法，多选择静脉途径给药。 首选下列方案：
阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1） 头孢呋辛或头孢曲松/头孢噻肟 怀疑SA（金葡菌）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉
素不作首选 考虑可并由MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头
抗菌药物 β-内酰胺类
大环内酯类
耐药机制
产β-内酰胺酶 PBP改变 外膜通透性障碍或主动外排泵
主要细菌
G-菌 G+菌 G-菌 G+菌
氨基糖苷类 喹喏酮类
钝化酶（乙酰转移酶、磷酸转移 G-菌 酶和核苷转移酶）
DNA解旋酶和拓扑异构酶IV 基 G-菌 因变异
外膜通透性降低及药物泵出
β-内 酰 胺 酶 的 分 类 (1995)
指南的证据水平和推荐等级
研究设计状况
证据水平
多中心同质RCT及其高质量的近期SR ＋
一项或多项严格设计的RCT但未综合 一项或多项前瞻性研究 一项或多回顾性研究 专家观点的正式综合 非正式的专家观点或其他资料
Ⅰa
Ⅰb Ⅱ Ⅲ Ⅳa Ⅳb
推荐级别
A
A－ B＋ B－
C D
病原学
CAP常见病原：细菌、病毒、支原体、衣原体等，还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等)又
１、对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必 常规拍摄胸X线片[A];
2、根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片，存 在呼吸困难的发热婴儿必须照胸片[Ⅱ];
3、胸片对CAP病原学的提示差，也无助于治疗的决策[Ⅱ]； ４、CAP患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍胸片随访[C].
实验室检查
（６）病毒性CAP的一般性支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而 特异性病因治疗尚有局限，例如流感病毒、RSV、CMV等。
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
治疗 轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗
生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。
对1-3月龄患儿：要警惕沙眼医原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链 球菌，可以首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇 霉素等。
(5)经鼻胃管可能影响患儿呼吸,因此在危重儿应予避免,尤其对鼻通道狭小的小 婴儿.如必须使用,应选择尽可能细的胃管[D];
(6)如必须静脉补液,总液量按基础代谢正常需要量的80%计算,应监测血清电解 质[C];
(7)胸部物理治疗无确切益处,不必常规采用[B]; (8)可以使用退热镇痛药,保持患儿舒适、有利咳嗽。
细菌耐药与药物选择
细菌耐药的历史与抗生素的使用息息相关—G+
抗生素 细菌耐药
青霉素 葡萄球菌和链球菌
耐酶青青霉素， 1、2代头孢菌素 万古霉素
利奈唑胺 ？？？
耐青霉素
MRSA VRE，VISA, VRSA
细菌耐药的历史与抗生素的使用息息相关—G-
抗生素 细菌耐药
60-70 年代： 广谱青霉素和1、2代头孢菌素----
４个月～５岁尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌CAP，应该首选大剂量阿莫 西林或阿莫西林/克拉维酸，备选有头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头 孢呋欣、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松等[b],克拉霉素、阿奇霉素作为替 代选择〔D〕。
如考虑金葡菌肺炎应首选苯唑青霉素、氯唑青霉素〔B〕；
考虑细菌合并MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类＋头孢曲松/头孢噻肟 〔C〕；
肠杆菌科肺炎克雷伯嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药黄杆菌属沙雷菌可产生碳青霉烯水解酶医学ppt46g杆菌产生的主要内酰胺酶特征g杆菌产生的主要内酰胺酶特征内酰胺酶esblsampc碳青霉烯类酶青霉素类一至三代头孢菌素单环酰胺类耐药耐药耐药内酰胺酶抑制剂敏感耐药部分耐药头霉素类抗生素敏感耐药耐药第四代头孢菌素部分敏感敏感耐药碳青酶烯类抗生素敏感敏感耐药常见产酶细菌大肠杆菌肺炎克雷铜绿假单胞菌沙门氏菌等阴沟肠杆菌产气肠杆菌弗氏柠檬酸酸杆菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单医学ppt47各种耐药机制下的抗菌药选择耐药机制避免使用的抗菌药物可以选择的抗菌药物esbls青霉素头孢菌素和氨曲南碳青酶烯类抗生素内酰胺酶抑制剂头霉素类抗生素氨基糖苷类抗生素amkampc青霉素13代头孢菌素和胺酶抑制剂碳青酶烯类抗生素第4代头孢菌素碳青霉烯青霉素头孢菌素和所有的内酰胺类碳青酶烯类抗生素内酰胺酶抑制剂ap氨基糖苷类抗生素apfqcip医学ppt48g菌的mdrxdr和pdr多重耐药multidrugresistantmdr是指同时对下列5类抗生素中3种或3种以上出现耐药
病原学:不同年龄组CAP病原情况
年龄
常见病原
出生-20天
细菌： 大肠埃希菌，B族链球菌
3周-3月龄
细 菌 ： 肺炎链球菌、大肠埃希菌 沙眼衣原体 病毒： 呼吸道合胞病毒、副流感病毒1，2，3、流感 病毒、腺病毒
细菌： 肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌
4月龄-5岁 5岁-青少年
肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒： 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2， 3、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒 细菌： 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
称为非典型肺炎病原。 必须注意小儿CAP往往有混合病原感染。
病原学有关循征水平
１、年龄对小儿CAP病原是最好的提示〔Ⅱ〕； ２、病毒是婴幼儿CAP很常见病原〔Ⅱ〕； ３、单纯病毒病原在小儿CAP中占１４％～３５%[Ⅱ];
４、病毒病原重要性随年龄增长而下降，但需警惕新病毒或 变异病毒成为CAP病原的可能性〔Ⅱ〕；
孢噻肟
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
治疗
目标治疗-病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原
肺炎链球菌:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林， PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素
１、CAP患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患儿[C]; 2、对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养〔B〕；
３、保存急性期血清，急性期末能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血 清检测病原微生物抗体[B];
4、对所有１８个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或（和） 病毒分离[B];
中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2
社区获得性肺炎定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)是指原本健康的儿童在医院外获 得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的 病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对 于医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP;或称 hospital acqiured pneumonia,HAP)而言的。
5、明显胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养，并保留作病原体抗原检测。〔B〕
严重度评估
１、CAP住院指征，有下列１项者： （１）呼吸空气条件下，SaO2《0.92或《0.90（高
原）或有中心性紫绀． （２）呼吸空气RR》７０次/分（婴儿）》５０次/
分，除发热、哭吵等因素的影响； （３）呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；
当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况。 根据抗生素－机体－致病菌三者关系，选适宜、有效、安全的抗生素。 经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌，包括支原体、衣原体。
（１）无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的。３个月以下小 儿有沙眼衣原体肺炎可能，而５岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎 比率较高，故均可首选大环内酯类[D];
Buch /分子学分类 最 佳 底 物 代
表
酶 克拉维酸/舒巴坦/他唑巴坦
C 1 C Ⅰ 头孢菌素类 G-菌AmpC酶,MIR-1
－－－
P 2a A
青霉素类
G+菌产的青霉素酶
+
+
+
P 2b A Ⅲ 头孢/青霉素 TEM-1,2.SHV-1
+
+
+
P 2be A Ⅲ 青/头/单环素 TEM,SHV,克产K1,MEN1
（２）CAP患儿口服抗生素是有效的〔A〕 仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收才考虑胃肠外抗生素疗法〔D〕； SAT有良好的推广前景〔D〕。
（３）PRSP对CAP结局无明显影响，但须加大青霉素/阿莫西林剂量〔B-〕； （４）一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗〔B+〕；
（５）初始治疗４８小时后应作病情和疗效的评估，CAP抗生素疗程一般用至热 退且、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后３～５天〔C〕。
儿童肺炎抗生素治疗
内容
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）解读 细菌耐药与药物选择
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会在1999 年和2001年分别制定的小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的基础 上及循证基础上充分讨论并制定了本指南。 分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、 治疗、疫苗预防等方面给于规范指导
胺酶 80-90年代至今： 3代头孢菌素，单环β-内酰胺酶 ---4代头孢菌素，酶广谱β-内酰
G- ESBls AmpC酶
MDR，XDR
细菌耐药性---机制
机制
举例
1.产生灭活酶和钝化酶
β-内酰胺酶(200多种);
(抗生素失活)
氨基糖苷类钝化酶;
氯霉素乙酰转移酶;
２、抗病原微生物治疗
１、指征 CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性 肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、 支原体、衣原体等混合感染的可能性。
２、抗生素选择中的几个具体问题 （１）病原治疗还是经验治疗 （２）经验治疗的依据
个人经验 文献资料 选择依据是CAP可能的病原、严重度、病程、患儿的年龄、原先抗生素使 用的情况。
２、收住或转至ICU的指征，具有下列１项者 (1)吸入氧浓度》0.6,SaO2《0.92(海平面)或0.9(高原);
(2)休克和(或)意识障碍;
(3)RR加快、脉速伴严重呼吸迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2 升高；
(4)反复呼吸暂停或出现慢不规则的呼吸
治疗
1、一般治疗
(1)轻度CAP可以在门诊/或家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理,但须定期访视, 治疗48小时无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗[D]
(2)家庭治疗的基本条件是家长须有CAP护理、病情观察的知识[D]
(3)呼吸空气条件下，SaO2《0.92或PaO2《60mmHg患儿，应吸氧使SaO2 维持在
0.92以上〔A〕；氧疗患儿应每４小时监测体温、脉率、RR和SaO2
[D];
(4)烦躁不安是患儿缺氧的重要症状。应避免不必要操作以减少氧耗；
（４）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；
（５）持续高热３～５天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、 先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；
（６）胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或 短期内病变进展者；
（７）拒食或并有脱水征； （８）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或２个月龄以下CAP患儿。