游离腓骨肌瓣修复2型糖尿病患者下颌骨缺损的护理

游离腓骨肌瓣修复2型糖尿病患者下颌骨缺损的护理目的：探讨腓骨肌皮瓣修复2型糖尿病患者下颌骨缺损的围手术期护理要
点。

方法：通过对2011年5月-2012年6月笔者所在科收治的8例患者进行回顾性分析，总结应用游离腓骨肌皮瓣修复2型糖尿病患者下颌骨缺损的围手术期护理经验。

结果：所有患者手术均获得成功，术后恢复良好，皮瓣均成活且血糖控制平稳。

1例出现肺部感染，1例出现低血糖，其余无并发症发生，经积极治疗，均顺利康复出院。

结论：应用腓骨肌皮瓣修复2新糖尿病患者下颌骨缺损手术前后进行有效和充分的护理干预，可以提高手术的成功率。

标签：腓骨肌瓣；2型糖尿病；下颌骨缺损
颌面部肿瘤根治术后组织缺损重建日益受到重视，由于腓骨肌皮瓣具有骨质致密、骨量充足、成功率高等优点，目前已成为口腔颌面部组织缺损修复常用的皮瓣之一[1]。

糖尿病患者接受口腔癌根治性手术，易促发或加重糖尿病的各种并发症，增加术后的并发症。

据统计，糖尿病患者接受外科手术，其手术病死率和并发症发生率较非糖尿病者高5倍左右[2]，因此应用游离腓骨肌皮瓣修复糖尿病患者颌面组织缺损具有较大的医疗风险。

所以，对这类患者进行有针对性的个体化围手术期护理，对于患者手术顺利进行和术后恢复，与精确的手术治疗有着同样重要的位置。

现对2011年5月-2012年6月笔者所在科收治的8例应用游离腓骨肌皮瓣修复2型糖尿病患者下颌骨缺损进行回顾性分析，从中总结经验并报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年5月-2012年6月笔者所在科收治的8例2型糖尿病下颌骨缺损患者，男4例，女4例，年龄39～78岁。

其中右下颌骨角化囊肿2例，左下颌骨成釉细胞瘤2例，右下牙龈癌3例，左下牙龈癌1例。

术前通过检测血糖和注射胰岛素控制血糖，待血糖控制平稳后，在全麻下行“下颌骨病灶扩大切除术+下颌骨节段性切除术+左腓骨肌皮瓣转移修复术”。

1.2 护理方法
1.2.1 术前准备
1.2.1.1 心理护理因口腔恶性肿瘤患者常表现焦虑、恐惧、紧张等心理情绪，交感神经兴奋，使高血糖难以控制，影响手术进行[3]。

应向患者介绍疾病本身的一般知识及整个疾病的治疗过程，减轻心理压力。

介绍糖尿病知识及饮食、运动等控制血糖的方法。

同时还应告知患者及家属可能发生的并发症及预防措施，消除恐惧心理，建立积极良好的心态，特别是在术后血管危象期心理因素往往直接导致手术失败[4]。

1.2.1.2 口腔卫生入院时即宣教口腔卫生的重要性。

术前3 d给予浓替硝唑漱口，术前2 d进行牙周洁治，去除牙菌斑。

良好的口腔卫生能有效防止术后感染。

1.2.1.3 皮瓣供区准备询问小腿有无任何病史，近期有无静脉穿刺，给小腿带识别带，交代患者保护小腿，不能进行静脉穿刺抽血等任何有创操作，护士班班交接，确保供区血管不受损伤。

术前1 d剃净供区毛发，用肥皂水清洗干净。

1.2.1.4 术前血糖控制8例2型糖尿病患者本次入院前，均已明确诊断，并采用口服降糖药控制血糖。

入院后经内分泌科会诊，8例患者均监测7点血糖，即三餐前、三餐后2 h血糖及睡前血糖水平，根据监测结果，全部停用口服降糖药，改用短效胰岛素三餐前30 min皮下注射及长效胰岛素睡前皮下注射，密切检测血糖变化，根据个人情况调整胰岛素用量或停止使用。

治疗期间胰岛素的使用剂量必须绝对准确，并密切观察有无低血糖反应。

治疗一段时间后8例患者空腹血糖5.3～8.5 mmol/L，平均6.7 mmol/L，尿糖（±～+）。

血糖稳定3 d以上可行手术[5]。

1.2.2 术后护理
1.2.2.1 环境皮瓣的血液循环易受外界温湿环境刺激，温度过低可使皮瓣的血管发生痉挛，导致栓塞和皮瓣的坏死。

因此室温一般保持在22 ℃～24 ℃，湿度在50%～60%。

温度过高或过低都会影响皮瓣的存活。

1.2.2.2 术后一般护理予以特级护理，每半小时记录生命体征一次，记24 h 出入量，密切观察病情变化。

患者采取平卧位，头部制动1周，两侧放置沙袋于固定。

左小腿（皮瓣供区侧）用枕头抬高15°～20°，以利血液回流，减轻腿部肿胀。

1.2.2.3 引流管的护理患者术后于颈部和小腿留置负压引流管。

保持引流管负压引流通畅最为重要，注意观察引流量及颜色，保证引流管无扭曲、打折、堵塞和脱落。

负压吸引器每24小时更换1次，并记24 h负压引流量。

渗出液的颜色开始为暗红色，逐渐变为淡红色，最后呈血浆颜色，24 h引流量小于20～30 ml 即拔除引流管。

负压引流装置的负压不宜过大，否则易将吻合的静脉吸瘪，引起回流障碍，影响伤口愈合。

1.2.2.4 受区皮瓣的观察48 h内每小时观察一次，48～72 h每2小时观察一次，如皮瓣没有问题第5天可以12 h观察一次。

观察皮瓣主要是看颜色、皮纹、血运、肿胀、温度等几个方面。

颜色一般为淡白色、淡粉色，如果皮瓣为苍白色，则提示供血不足。

如果皮瓣出现暗红色、紫色，则可能出现血流障碍，此时要立刻通知医生处理，同时针刺皮瓣颜色变化区域，如果缓慢流出鲜红色血液则血运良好；如果立刻涌出暗红色血液则提示皮瓣出现血运障碍，需即刻进行手术探查。

皮瓣术后要进行抗凝治疗，因此要密切观察出血情况，输液结束后要观察针眼处有无活动性出血或者皮下出现血肿。

术后及时复查凝血功能，有助于判断皮瓣血
运情况。

1.2.2.5 供区皮肤护理术后供区应注意观察末梢血运，包括下肢皮肤温度、色泽、感觉、运动及足背动脉搏动情况。

若趾端冰凉，颜色变暗，提示血运受阻。

供区敷料要清洁干燥，无渗血无渗液，包扎不宜过紧。

术后第2天鼓励患者伸屈足趾，逐渐进行直腿抬高运动，1周后下床，搀扶行走，出院3个月后逐渐进行负重行走。

1.2.2.6 口腔护理术后用生理盐水或浓替硝唑溶液进行口腔护理3次/d，及时清理口腔分泌物，辅助于雾化吸入，防止发生感染。

1.2.2.7 饮食护理术后予以鼻饲饮食10～14 d，鼻饲液由营养科根据糖尿病患者的需求量身定制。

每日鼻饲6～8次，根据个人情况增减次数。

每日饮食中三大营养素所占总热量比例为：蛋白质10%～15%，脂肪20%～25%，碳水化合物55%～65%。

成人休息状态下每天每公斤体重理想给予热量105.0～125.5 kJ、蛋白质0.8～1.2 g、碳水化合物150 g，保证营养的情况下稳定血糖。

术后根据患者进食情况，静脉输注脂肪乳和氨基酸等营养液。

术后2周内拔除胃管，改为口饲流质，注入流质管应从健侧磨牙区徐徐注入，选择无刺激性的温凉半流质饮食，如米粥、面条等，蔬菜水果以芹菜、黄瓜、番茄、柚子等为主。

1.2.2.8 血糖控制患者术后立即测血糖、尿糖，开始每2小时监测1次，待血糖稳定后再逐渐延长测定时间。

根据血糖和尿糖监测结果随时调整注射量，使血糖控制在7.0～10.0 mmol/L。

6例患者血糖控制较为稳定，于每餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前使用中效胰岛素。

其中2例患者血糖起伏较大，使用胰岛素泵，并于餐前追加注射一定量的胰岛素，通过基础量和和餐前追加量以维持空腹和餐后血糖，此类患者要密切监测血糖及尿糖，谨防低血糖的发生。

1.2.2.9 术后并发症（1）术后发生肺部感染1例，与糖尿病患者细胞免疫功能减退、机体抵抗力降低有关。

主要原因是清理呼吸道无效，患者卧床1周，痰液和分泌物没有即使清理，护理时应加强呼吸道管理。

患者术后第4天体温39.5 ℃，呼吸加快，痰液黏稠不易咳出，听诊肺部有明显痰鸣音，X线片提示肺部感染。

清理呼吸道，予以雾化吸入每4小时一次，辅助拍背。

指导患者有效咳嗽咳痰。

物理降温，密切监测体温变化。

加强切口观察，渗液较多时及时更换敷料，换药时严格无菌操作。

必要时换抗生素。

（2）术后发生1例低血糖，该患者鼻饲饮食的不适应，加之术后疼痛、焦虑等各方因素影响患者饮食，胰岛素使用剂量没有即使调整，患者出现心慌、出汗，测血糖为3.2 mmol/L，给予5%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注，30 min后症状缓解，血糖回升至5.6 mmol/L。

2 结果
本组8例患者全部耐受手术，术后恢复良好，皮瓣均成活且血糖控制平稳，住院时间23～35 d，平均28 d。

1例出现肺部感染，1例出现低血糖，其余无并发症发生，经积极治疗，均顺利康复出院。

3 讨论
尽管目前游离腓骨瓣移植修复目前已成为下颌骨缺损重建的主要方法，但其不但对手术精度要求较高，同时还需进行高水平的围手术期护理工作，才能保证患者耐受手术，术后顺利康复，减少并发症的发生。

由于手术与糖尿病之间会相互影响[6]，因此糖尿病患者进行腓骨瓣移植手术时，其围手术期护理就显得尤为重要。

本组研究结果表明，在2型糖尿病患者进行下颌骨缺损腓骨瓣修复手术前后进行全面、准确、有针对性的护理干预措施，能够有效预防和减少术后并发症，促进患者术创愈合，提高手术成功率。

参考文献
[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：462-463.
[2] Jacober S J，Sowers J R.An update on perioperative management of diabetes[J].Arch Intern Med，1999，159（20）：2405-2411.
[3]计芬琴，孙黎.结石性胆囊炎合并2型糖尿病患者的围手术期护理[J].浙江临床医学，2005，7（7）：774-776.
[4]温桂芬，谢瑞英，麦培风，等.游离组织转移植与外固定修复下肢严重创伤的护理[J].护理杂志，2006，10（8）：22-23.
[5]杨敏娟，伍霞菊，徐瑞生.老年糖尿病患者全髋关节置换术围手术期护理干预[J].护士进修杂志，2010，25（1）：46-47.
[6]田宝鹏，张则正，王宝.15例糖尿病患者人工髋关节置换术的围手术期处理[J].首都医科大学学报，2002，23（2）：167-168.。