8例胸廓成形术病人肺部并发症原因分析及护理

8例胸廓成形术病人肺部并发症原因分析及护理
刘雪君;吴巧媚;郑静霞
【摘要】术前病人体质虚弱及自主排痰能力减弱、病理生理学改变是胸廓成形术病人发生肺部并发症的主要原因,针对肺部并发症发生的原因采取护理措施,包括:充分的术前呼吸道准备、腹式呼吸法训练及鼓励病人主动咳嗽排痰,吸氧,控制呼吸道感染等;术后重视肺部感染的观察及指导有效咳嗽排痰,强调术后镇痛以及气管内吸痰的方法技巧,无创呼吸机的合理使用和营养支持的重要性.[结论] 果8例病人中,1例放弃治疗,7例康复出院.
【期刊名称】《全科护理》
【年(卷),期】2012(010)005
【总页数】2页(P424-425)
【关键词】慢性脓胸;胸廓成形;并发症
【作者】刘雪君;吴巧媚;郑静霞
【作者单位】510370,广东省中医院芳村分院;510370,广东省中医院芳村分
院;510370,广东省中医院芳村分院
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
胸廓成形手术目前仍然是治疗慢性脓胸主要手段［1］。

然而，手术后呼吸功能不全、肺部感染、肺不张等并发症，依然比较常见，且与病人的年龄、体质衰弱程度
以及胸廓成形的手术范围呈正相关，对护理工作要求也相对比较高。

我科2005年9月—2011年9月收治8例慢性脓胸并行胸廓成形手术的病人，分析其术后肺部并发症的发生原因，并提出护理措施。

1 资料与方法
1.1 一般资料我科2005年9月—2011年9月收治慢性脓胸并且实施胸廓成形手术者共8例。

8例病人均为男性；年龄49岁～88岁（平均63岁）；病程1.5年～4.5年；入院检查：病人均因长期慢性消耗，体质虚弱而有不同程度的贫血、低蛋白血症、患侧肺萎陷和通气功能减退，其中3例伴有不同程度的低氧血症和不同程度的呼吸道感染。

经过6d～15d的术前准备后，均采用胸膜内改良式胸廓成形术，术中肋骨切除范围5根～9根（平均7根）；手术后早期均在重症监护室（ICU）度过病情危重期，平均4d。

本组病人手术后平均住院时间为21d。

1.2 护理方法术前针对不同程度的肺部感染、肺萎陷、通气功能减退等并发症发生的原因采取护理措施。

包括：充分的术前呼吸道准备、腹式呼吸法训练及鼓励病人主动咳嗽排痰，吸氧，控制呼吸道感染等；术后重视肺部感染的观察及指导有效咳嗽排痰，强调术后镇痛以及气管内吸痰的方法技巧，无创呼吸机的合理使用和营养支持的重要性。

2 结果
8例病人中，术后5例病人需要呼吸机辅助呼吸，带机时间为0.5d～2.0d；术后发生肺部感染3例，除l例88岁高龄病人因术后反复误吸，放弃治疗外，其余7例病人均康复出院。

出院后6例获得随访，均获得较好的生活质量，生活自理能力明显提高。

3 手术后肺部并发症及原因分析
3.1 术前体质虚弱及自主排痰能力减弱慢性脓胸需做胸廓成形手术治疗的病人多数于手术前已存在贫血、低蛋白血症，长期慢性消耗使体质虚弱及抵抗力减弱；术
中全身麻醉、术后呼吸机辅助通气的应用以及手术后常规半卧位时气管自上向下与身体纵轴约成30°，使得气管、支气管内潴留物不易排出；不同范围的肋骨切除、伤口加压包扎使得呼吸幅度明显受限（尤其是患侧）而使呼吸道内分泌物的机械清除能力显著减退；同时还由于病人手术后伤口疼痛、不敢咳嗽，致使患侧肺膨胀受限，痰液潴留在支气管内；上呼吸道感染向下传播及胃内容物反流误吸，均增加肺部感染发生的机会。

若是老年或伴有肺气肿的病人，小支气管的黏膜纤毛运动能力减退，分泌物更难得到通畅的引流。

以上均为病人胸廓成形术后发生肺部感染甚至肺不张的重要因素［2］。

3.2 病理生理学改变胸廓与肺的顺应性降低以及反常呼吸运动，为术后最为重要病理生理学的改变。

包括不同范围的肋骨切除和胸壁伤口加压包扎以及2周～3周解除加压包扎后的胸壁反常呼吸运动［1］。

由于手术侧胸壁呼吸运动减弱甚至出现胸壁反常呼吸运动，患侧实际通气量明显减少。

纤维支气管镜下可以观察到手术侧支气管内黏膜充血、水肿、痰液潴留较对侧严重。

本组1例88岁老年病人，右侧慢性脓胸行胸廓成形手术，切除5条肋骨后，反复气管、支气管及肺内感染，最终证实是全身麻醉手术后会厌功能未能恢复正常而使得术后反复误吸，气管、支气管及肺内感染难以控制而放弃治疗。

4 护理
4.1 创面引流管及常规护理术后一般常规保留2条或3条创面软质引流管并可予以持续低负压引流，应重视引流液颜色与量的观察和记录。

①了解手术中肋骨切除的范围，仔细对比两侧肺部呼吸音，通常手术后患侧呼吸音虽尚存在，但较对侧明显减弱。

②保持引流管通畅，病人全身麻醉清醒后，鼓励病人多变动体位，有利于残存积液的排出，同时要注意病人有无气促、胸闷、呼吸困难等积液存留的临床症状。

③ 有机械通气时多可采用同步间歇指令呼吸（SIMV）＋压力支持式呼吸（PS）模式，维持足够通气量，同时保持呼吸道通畅，防止分泌物潴留。

④营养
支持：术前、术后应指导病人合理饮食，进高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，少食多餐，必要时静脉补充脂肪乳、复方氨基酸、血浆等。

4.2 肺部感染及肺不张的护理
4.2.1 术前呼吸道准备术前病人痰液较黏稠不易咳出时给予氧气雾化吸入（沐舒坦＋爱全乐），每天4次，有助于呼吸道分泌物的排出及呼吸道感染的控制，常规经吸痰管吸取深部气管内痰液标本，做痰涂片＋细菌培养［3］。

4.2.2 术前呼吸及咳嗽训练术前训练病人掌握咳嗽要领，为术后有效咳出呼吸道分泌物奠定基础。

在病人能够耐受的情况下指导病人进行正确的缩唇呼吸和腹式呼吸及有效咳痰的方法：病人取坐位或半坐位，深吸气，声门关闭，腹部收缩，使胸腔内压力增加，声门突然开放，将气道内分泌物咳出。

4.2.3 术后呼吸道护理①保持呼吸道通畅，术后麻醉清醒后取高半卧位，在充分止痛的基础上，2h～3h指导病人深呼吸并协助咳嗽排痰1次。

从下到上，从健侧到患侧叩击背部，鼓励病人采用术前训练的方法，将呼吸道的分泌物有效咳出。

②给予氧气吸入，氧流量3L／min～4L／min，老年病人应警惕缺氧纠正以后的呼吸抑制而导致二氧化碳（CO2）潴留，进而因呈嗜睡状态而增加误吸的机会，加重肺部感染。

③ 常规给予氧气雾化吸入（沐舒坦＋爱全乐），每天4次。

④ 对不能有效咳痰或痰多且无力咳出者，吸痰管至气管内吸痰则是一项十分重要、直接、有效保持气管支气管内清洁的方法。

对常规普通吸痰管加以改造后，使得普通吸痰管前端6cm～8cm一段形成25°～30°弯曲，则在插管时更加容易通过声门，甚至可以从容地选择至左或右侧支气管内插管吸痰。

此项操作对于出现两侧支气管内痰液潴留不对等的胸廓成形手术后病人非常适用，可以此来保持呼吸道清洁、通畅。

4.2.4 纤维支气管镜灌洗对呼吸道分泌物持续较多、排痰无力或已有呼吸衰竭者，建议考虑定期行气管、支气管内纤维支气管镜灌洗。

4.2.5 术后伤口疼痛护理大型胸廓成形手术后伤口的剧烈疼痛对病人危害很大，良
好的镇痛使病人容易接受术后早期进行呼吸功能的锻炼，是减少肺部并发症的前提。

采用芬太尼静脉泵对伤口镇痛，能取得较好的效果。

【相关文献】
［1］高占清，李鑫宇，宋秀梅.14例胸廓成形术患者的护理体会［J］.护理实践与研究，2009，6（10）：58－59.
［2］丁嘉安，姜格宁，张雷，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺病（附7例报告）［J］.中华胸
心血管外科杂志，1998，14（6）：353－355.
［3］毕秀宏.胸廓成形术的护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2002，32（2）：173.。