自闭症儿童基本沟通行为评量表(简体版)

自闭症儿童基本沟通行为评量表
儿童姓名：_ ___生年月日：__ 年_ _月_ 日
目前就读：_ __
班级型态：□普通班，□资源班，□特殊班，□特殊学校
详量日期：_ _年_ _月_ _日
评量者：__ __
与儿童之关系：__ __
察觉孩子有异状的年龄；约_ _岁
实足年龄：岁月
诊断确切的年龄：约 _岁
诊断名为：□自闭症□智能障碍□视觉障碍□听觉障碍□发展迟缓□其他______ 目前语言能力：□完全无口语□会仿说单字□会主动说一些单字□会主动说短句
一、要求：
（一）当他想要某样东西时，他会用下列何种方式表示？
1．盯着东西或东西的方向看……………………………………………………………□2．自己走到东西前面……………………………………………………………………□3．用手势（如伸出手掌做“给我”的动作）…………………………………………□4．用声音表示……………………………………………………………………………□5．使用单字（只有名词）一……………………………………………………………□6．使用简单的短句（如动词十名词）…………………………………………………□（二）当他想要人帮他做某件事情时，他会用下列何种方式表示？
1．拉人的手或手臂去拿（做）…………………………………………………………□2．拿东西到人面前………………………………………………………………………□3．几个动作的组合………………………………………………………………………□4．用声音表示……………………………………………………………………………□5．使用单字（只有名词）一……………………………………………………………□6．使用简单的短句（如动词十名词）…………………………………………………□（三）当他想要别人告诉他一些事情时，他会用下列何种方式表示？
1．没有要求别人说明的行为……………………………………………………………□2．用手指头指……………………………………………………………………………□3．拿东西到跟前来，但不会用口语问人………………………………………………□4．用单词问人（只有特定东西）………………………………………………………□5．用单词问人（不限特定东西）………………………………………………………□6．使用简单的短句………………………………………………………………………□
二、拒绝：当他不想要某样东西或做某件事时，他会用下列何种方式表示？
1．不理会、没反应………………………………………………………………………□2．生气（包括神态不开心等）…………………………………………………………□3．回避（走开、转过头去）……………………………………………………………□4．拒绝（包括推人、推物、摇头、摇手等）…………………………………………□
5．用声音拒绝……………………………………………………………………………□
6．用适当的口语拒绝（如说不要）……………………………………………………□
三、引人注意：
（一）当他想要人注意他时，他会用下列何种方式表示？
1．打头或尖叫……………………………………………………………………………□
2．用动作表示（推人或拉人等）………………………………………………………□
3．在人前走来走去………………………………………………………………………□
4．用声音表示（包括与环境无关的重复性语言）……………………………………□
5．使用单字（只有名词）………………………………………………………………□
6．使用简单的短句………………………………………………………………………□
（二）当他想要人注意某样东西时，他会用下列何种方式表示？
1．推人或拉人来到东西前面……………………………………………………………□
2．用手指头指给人看……………………………………………………………………□
3．拿东西给人看…………………………………………………………………………□
4．用声音表示……………………………………………………………………………□
5．使用单字（只有名词）………………………………………………………………□
6．使用简单的短句………………………………………………………………………□
四、回答问题：当有人问他问题时，他会用下列何种方式表示？
1．对他人的问题没有反应………………………………………………………………□
2．重复与问题无关的话…………………………………………………………………□
3．仿说他人的问题………………………………………………………………………□
4．用点头、摇头（摇手）回答（是不是、要不要）；用手指的方式回答
（要哪一个？、在那里？等）问题……………………………………………………□
5．使用单字（只有名词）回答…………………………………………………………□
6．使用简单的短句回答…………………………………………………………………□
五、社交性沟通：
（一）当他人向他打招呼时，他会用下列何种方式表示？
1．对别人的招呼没有任何回应…………………………………………………………□
2．对别人的招呼能用微笑或注视回应…………………………………………………□
3．对别人的招呼能用动作回应…………………………………………………………□
4．对别人的招呼能用声音（包括无关的话）回应……………………………………□
5．对别人的招呼能用口语回应…………………………………………………………□
6．主动的跟人打招呼……………………………………………………………………□
（二）当得到他人帮助时，他会用下列何种方式表示？
1．没有任何回应…………………………………………………………………………□2．用注视表示感谢………………………………………………………………………□3．用微笑表示感谢………………………………………………………………………□4．用动作（如：拉拉手）表
示谢谢……………………………………………………□
5．会说谢谢………………………………………………………………………………□6．使用简单的短句………………………………………………………………………□
（三）听到电话铃响时，他会用下列何种方式表示？
1．没有任何反映…………………………………………………………………………□2．注视电话机……………………………………………………………………………□3．用喊叫或无关的话表示………………………………………………………………□4．会叫“‘妈妈”“老师”或说“电话”“电话响了”等话……………………………□5．拿起电话但不接听……………………………………………………………………□6．会简单的电话应答……………………………………………………………………□（四）课堂交流时，他会用下列何种方式表示？
1．没有回应………………………………………………………………………………□2．用眼睛注视老师………………………………………………………………………□3．从座位上站起来，不讲话或嘴里重复无关的语句…………………………………□4．不能重复老师说过的话………………………………………………………………□5．能重复老师说过的话…………………………………………………………………□6．能用简单的字词应答…………………………………………………………………□
六、游戏活动时，他的表现怎样？
1．单独玩，不允许他人站在边上看……………………………………………………□2．单独玩，允许他人站在边上看………………………………………………………□3．允许别人加入，但你玩你的，我玩我的……………………………………………□4．允许别人加入，和同伴一起玩………………………………………………………□5．能听从老师和同伴的指导……………………………………………………………□6．参加游戏活动时，对多次重复的游戏和活动的规则有所掌握……………………□
___ __基本沟通行为评量结果与建议
一、评量日期：_ _年_ _月_ _日评量者：
评量时实足年龄：岁个月
二、评量结果：
三、评量建议：。