监理统一用表

施工组织设计(方案)报审表
工程名称：编号：市政监－2 致：（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了
工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查。

附：施工组织设计（方案）
承包单位： ( 章）
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：总监理工程师意见：
总监理工程师：
日期：
工程开工／复工报审表
工程名称：编号：市政监－1 致：（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。

附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位：（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：（章）
总监理工程师：
日期：
分包单位资格报审表
工程名称：编号：市政监－3致：（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）工程数
量
拟分包工程合同额
分包工程占全部
工程
合计
承包单位：（章）
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审查意见：
项目监理机构：（章）
总监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
报验申请表
致：（监理单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验表，请予审查和验收。

附件：
承包单位：（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：（章）
总／专业监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
工程支付申请表
致：（监理单位）
我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写），（小写：），现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位：（章）
项目经理：
日期：
市政基础设施工程
监理工程师通知回复单
致：（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：
承包单位：（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：（章）
总／专业监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
工程临时延期申请表
致：（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位：（章）
项目经理：
日期：
市政基础设施工程
费用索赔申请表
致：（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写），现报上,请予以批准。

索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位：（章）
项目经理：
日期：
市政基础设施工程
工程材料/构配件/设备报审表
致：（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料／构配件／设备数量如
下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，请予以审核。

附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位：（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
经审查上述工程材料／构配件／设备，
□符合／□不符合设计文件和规范的要求，
□准许／□不准许进场，
□同意／□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：（章）
专业监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
工程竣工报验单
致：（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，现报上，请予以检查和验收。

附件：
承包单位：（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
经初步验收，该工程
□1、符合／不符合我国现行法律、法规要求；
□2、符合／不符合我国现行工程建设标准；
□3、符合／不符合设计文件要求；
□4、符合／不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格／不合格，可以／不可以组织正式验收。

项目监理机构：（章）
总监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
监理工程师通知单
致：
事由：
内容：
项目监理机构：（章）
总／专业监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
工程暂停令
致：（承包单位）
由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构：（章）
总监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
工程款支付证书
致：（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款（大写）（小
写）：。

请按合同规定及时付款。

其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构：（章）
总监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
工程临时延期审批表
致：（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年
月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：
项目监理机构：（章）
总监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
质量缺陷/隐患处理表
致：（承包单位）
你单位施工的工程的部
位／工序存在以下质量缺陷／隐患，请按
规定进行整改，整改结束后通知监理工程师进场复查：
项目监理机构：（章）
总／专业监理工程师：
日期：
致：（监理单位）
贵单位通知整改的质量缺陷/隐患，我单位已经按
要求整改完毕，请进场进行复查。

承包单位：（章）
项目经理：
日期：
工程部位／工序存在的质量缺陷／隐患经复查，已经按要求整改完毕，质量缺陷／隐患已经消除，同意进入下一部位／工序施工。

项目监理机构：（章）
总／专业监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
部位/单位工程质量复核验收表
工程名称：
承包单位：编号：市政监－16
根据第号报验申请表，我单位于年月日对
部位／单位工程进行质量复核验收。

验收结果如下：
实测实量
本部位/单位工程实测实量选取了至
段合共延米／平方米／跨／井段，共抽样检查
工序/部位，其中合格道／个，合格率为（%），本部位／单位工程实测实量检查结果为合格／优良。

需要整改的问题有：
附件：工程测量核验资料
专业监理工程师：日期：
外观质量
本单位工程／部位外观检查了全部项，其中合格项，合格率为（%），外观质量评定为合格／优良。

需要整改的问题有：
附件：外观质量评分表
专业监理工程师：日期：
质量保证资料
本单位工程／部位质量保证资料进行了全面检查，其中符合项，不符合项，资料评分为分，资料质量等级为合格／优良。

需要补充完善的资料有：
附件：质量保证资料评分表
专业监理工程师：日期：
综合质量评定
本单位工程／部位工程质量经实测实量、外观检查、质量保证资料三方面进行检查，综合得分为分，综合评定质量等级为合格／优良。

附件：外观检查、实测实量、质量保证资料、综合评分表
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
市政基础设施工程
监理工作联系单
工程名称：编号：市政监－17致：
事由：
内容：
单位：（章）
负责人：
日期：
市政基础设施工程
工程变更单
工程名称：编号：市政监－18致：（监理单位）
由于
原因，兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：
提出单位：（章）
代表人：
日期：
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：签字：签字：
日期日期日期
市政基础设施工程
工程项目施工管理机构审查表
工程名称：编号：市政监－19项目名称审查内容审查结果备注
组织结构质量管理体系符合/不符合技术管理体系符合/不符合质量保证体系符合/不符合
管理制度质量管理制度
建立健全/不
建立健全技术管理制度
建立健全/不
建立健全
专职管理人员资格证
项目负责制符合/不符合项目质量保证负责人符合/不符合项目安全管理负责人符合/不符合质量检查员符合/不符合施工员符合/不符合
试验员符合/不符合
材料员符合/不符合
特种作业人员上岗证
审查意见及结论
监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
检测/试验室审查表
工程名称：编号：市政监－20
序号考核项目考核内容考核结果
备
注
1 资质资质等级证书、计量认证合格证书、实验
室认可证明文件
符合/不符合
2 检测（试
验）能力
检测（试验）能力表符合/不符合
实际操作考查符合/不符合
3 仪器设备
设备配置情况符合/不符合计量检定/校准证明文件符合/不符合运行状态检查、设备运行记录符合/不符合
4 管理制度质量管理手册、试验记录、技术档案符合/不符合
5 人员试验室负责人符合/不符合技术人员符合/不符合操作人员符合/不符合
6 试验环境
对工程申请开展试验项目的试验环境
的要求
满足/不满足
考核结论
经考核审查，符合项，不符合项。

同意开展试验项目项，不同意开展试验项目项。

同意开展检测／试验的项目如下：
监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
工程最终延期审批表
工程名称：编号：市政监－21致：（承包单位）
根据施工合同条款条规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年
月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
费用索赔审批表
工程名称：编号：市政监－22致：（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）。

同意／不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
市政基础设施工程
监理规划
工程名称：
建设单位：
承包单位：
监理单位：
单位负责人：
项目总监：
年月日
市政基础设施工程
监理实施细则
工程名称：
建设单位：
承包单位：
监理单位：
单位负责人：
项目总监：
年月日
市政基础设施工程
委托监理服务合同
合同编号：
签订日期：年月日
工程名称：
委托单位：
监理单位：
单位负责人：
市政基础设施工程
竣工结算审核意见书
工程名称：
建设单位：
承包单位：
监理单位：
单位负责人：
项目总监：
年月日
市政基础设施工程
市政监－26 质量评估报告
工程名称：
建设单位：
承包单位：
监理单位：
单位负责人：
项目总监：
年月日
工程（专题）例会纪要
工程名称：编号：GCJL—1（）分部工程主持人
会议地点会议日期
会议主要议题：
签到者工作单位职务联系地址电话
备注：
记录人：年月日本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。

监理人员巡视记录
工程名称：编号：GCJL—2（）·巡视的工程部位或地段：
·到达时间：日时分
·离开时间：日时分
·存在问题：
·处理意见与结果：
监理工程师：
日期：
填表人填表日期年月日
旁站监理记录表
工程名称：编号：GCJL—3（）
日期及气候：工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
施工企业：监理企业：
项目经理部：项目监理机构：
质检员（签字）：旁站监理人员（签字）：
工程名称：横琴新区市政基础设施BT项目环岛北片主、次干路市政道路工程编号：
承包单位中国二十
冶集团有
限公司
分项工程名称砂垫层工程
检查项目砂垫层检查部位
施工执行标
准
名称及编号
城镇道路工程施工质量验收表格CJJ1-2008
检查项目质量验收
规范的规
定
检查评定记录
主控
项目1
砂垫
层的
材料
质量
应符
合设
计要
求。

第6.8.4-2
条
符合设计要求
一般项目
允许偏差实测记录
合格
点率1 宽度
不小于设
计
规定+B
2 厚度
不小于设
计
规定
检查
结论
检查人员：
时间：
注：平行检查一项目监理机构利用一定的检查或检测手段，在承包单位自检的基础上，按照一定的比例独立进行检查或检测的活动。

工程名称：编号：承包单位分项工程名称塑排板处理软土路基工程检查项目塑料排水板检查部位
施工执行标准
名称及编号
城镇道路工程施工质量验收表格CJJ1-2008
检查项目质量验收规
范的规定
检查评定记录
主控项目1
塑料排水板
质量必须符
合设计要求。

第6.8.4-6-1
条
符合设计要求2
塑料排水板
下沉时不得
出现扭结、断
裂等现象。

第6.8.4-6-2
条
无扭结、断裂3
板深不小于
设计要求，排
水板在井口
外应伸入砂
垫层50cm以
上。

第6.8.4-6-3
条
符合设计要求
一般项目
允许偏差实测记录
合
格
点
率1 板间距
±150
（mm）
2
板垂直度
H=20m
±1.5%H
检查
结论
检查人员：
时间：
注：平行检查一项目监理机构利用一定的检查或检测手段，在承包单位自检的基础上，按照一定的比例独立进行检查或检测的活动。

工程名称：编号：
承包单位分项工程名称土工材料处理软土路基工程检查项目土工布敷设检查部位
施工执行标准
名称及编号
城镇道路工程施工质量验收表格CJJ1-2008
检查项目质量验收规范
的规定
检查评定记录
主控项目1
土工材料
的技术质
量指标应
符合设计
要求。

第6.8.4-4-1条符合设计要求2
土工合成
材料敷
设、胶接、
锚固和回
卷长度应
符合设计
要求。

第6.8.4-4-2条符合设计要求
一般项目
允许偏差实测记录
合
格
点
率1
下承层面
不得有突
刺、尖角。

第6.8.4-4-3条
下承层面无突刺、尖角。

2
下承面平
整度
≤15（mm）
3
下承面拱
度（%）
±1%
检查
结论
检查人员：
时间：注：平行检查一项目监理机构利用一定的检查或检测手段，在承包单位自检的基础上，按照一定的比例独立进行检查或检测的活动。

工程名称：编号：承包单位分项工程名称密封墙工程
检查项目密封墙检查部位
施工执行标准
名称及编号
城镇道路工程施工质量验收表格CJJ1-2008
检查项目质量验
收规范
的规定
检查评定记录
主控项目1
粘土桩
材料应
符合设
计规定
第
6.8.4-7-
1条
符合设计要求2
桩长不
小于设
计规定
第
6.8.4-7-
3条
符合设计要求
一般项目
允许偏差实测记录
合
格
点
率1 桩距
±150
（mm）
2 竖直度±1.5%
3 桩径
≥设计
值
检查
结论
检查人员：
时间：
注：平行检查一项目监理机构利用一定的检查或检测手段，在承包单位自检的基础上，按照一定的比例独立进行检查或检测的活动。

工程名称：横琴新区市政基础设施BT项目环岛北片主、次干路市政道路工程编号：承包单位分项工程名称土工材料处理软土路基工程
检查项目密封膜
敷设
检查部位
施工执行标准
名称及编号
城镇道路工程施工质量验收表格CJJ1-2008
检查项目质量验收
规范的规
定
检查评定记录
主控项目1
密封膜
技术质量
指标应符
合设计要
求。

第
6.8.4-4-1
条
符合设计要求2
密封膜
敷设、胶
接、锚固
和回卷
长度应符
合设计要
求。

第
6.8.4-4-2
条
符合设计要求
一般项目
允许偏差实测记录
合格
点率1
下承层
面不得
有突刺、
尖角。

第
6.8.4-4-3
条
下承层面无突刺、尖角。

2
下承面
平整度
≤15（mm）
3
下承面
拱度（%）
±1%
检查
结论
检查人员：
时间：
注：平行检查一项目监理机构利用一定的检查或检测手段，在承包单位自检的基础上，按照一定的比例独立进行检查或检测的活动。

施工质量监理报告（月份）
项目名称监理单位
建设单位施工单位
施工进度
建设程序的完
成情况
建设各方
责任主体
质量行为
施工现场
本月质量
状况
整改处理情况
现场管理机构
人员变更
情况
单位
质量管理
人员
姓名
职务联系电话建设单位
监理单位
施工单位
其它应说明的
情况
项目总监（签名并加盖执业章）年月日监理单位（公章）：。