慢性病满意度调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：
您好！为了更好地了解您对慢性病综合防控工作的满意度和参与情况，我们特此开展此次调查。

本问卷旨在收集您对慢性病防控工作各方面的意见和建议，以便我们不断改进和完善工作，为您提供更优质的医疗服务。

请您在百忙之中抽出宝贵时间，协助我们完成这份问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您的居住地：
（1）城市
（2）农村
4. 您的学历：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专及以上
二、慢性病认知与防控
5. 您是否患有慢性病？（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）（1）是
（2）否
6. 您对慢性病的了解程度：
（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般
（4）不太了解
（5）完全不了解
7. 您是否知道慢性病防控的相关政策和措施？
（1）知道
（2）不太清楚
（3）完全不知道
8. 您认为慢性病防控工作对您的生活有哪些影响？
（1）积极影响
（2）消极影响
（3）没有影响
9. 您是否愿意参与慢性病防控工作？
（1）愿意
（2）不愿意
（3）看情况
10. 您认为以下哪些慢性病防控措施最有效？（可多选）
（1）健康教育
（2）健康检查
（3）药物治疗
（4）生活方式干预
（5）心理干预
（6）其他（请注明：______）
三、慢性病防控服务满意度
11. 您对社区卫生服务中心提供的慢性病防控服务满意度如何？
（1）非常满意
（2）比较满意
（3）一般
（4）不太满意
（5）非常不满意
12. 您对社区卫生服务中心的医务人员在慢性病防控工作中的专业水平满意度如何？（1）非常满意
（2）比较满意
（3）一般
（4）不太满意
（5）非常不满意
13. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中的沟通与宣传满意度如何？
（1）非常满意
（2）比较满意
（3）一般
（4）不太满意
（5）非常不满意
14. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中的管理和服务态度满意度如何？（1）非常满意
（2）比较满意
（3）一般
（4）不太满意
（5）非常不满意
15. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中的信息化建设满意度如何？（1）非常满意
（2）比较满意
（3）一般
（4）不太满意
（5）非常不满意
四、其他建议
16. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中还有哪些意见和建议？
（请在此处填写：______）
感谢您的参与和支持！祝您生活愉快，身体健康！
[问卷填写说明]
1. 请根据您的实际情况，在对应的选项上打“√”。

2. 如有其他意见和建议，请在此处填写。

3. 本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。