根本原因分析法在降低血液透析中心凝血发生率中的应用
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ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｊｕｌｙ，２０１７，Ｎｏ．７
根 本 原 因 分 析 法 在 降 低 血 液 透 析 中心 凝 血 发 生 率 中 的 应 用
刘 瑶 叶 虹 王嘉 莹
摘要 目的 分析血液透析 中心发生凝血不 良事件 的根本 原 因 ，为制定针 对性 对策提供 依据 ，从 而 降低 凝血 的发 生率。方 法 对
当代 护 士 ２０１７年 ７月 上旬 刊
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足 、无肝素透析等 ，见图 １。
五或每周二 、四 、六相对 固定上班 ，建立完全 的责任护士负责制 ，
即每位患者都 由固定 的责任 护士进 行管理 ，每位 护士长期 负责
８￣１０名透析患者 ，为患者提供全程 、全面 、连续 的护理 服务。此
原 因及根本原 因 ，从而有针 对性 地拟定对策并实施 ，有效降低 了 血液 透析 中心凝血 的发生率 。 ２ 结 果 ２．１ 凝血发生 的时间分 布（表 １）
表 １ 凝 血 发 生 的 时 间分 布 情 况
２．２ 凝血不 良事件 当事护士的工作年 限及职称 （表 ２和表 ３） 表 ２ 凝血不 良事 件当事护士的工作 年限情况
表 ３ 凝血不 良事件 当事护 士的职 称情况
２．３ 各年度凝血 发生的例次及发生率 （表 ４） 表 ４ 各 年 度 凝血 发 生 情 况
工作单位 ：１０００３４ 北 京 北 京大 学第 一 医院 肾内科血 液净 化
中 心
刘瑶 ：女 ，本科 ，护 师 收稿 日期 ：２０１６—１１—３０
２．４ 凝血 的根本 原因分析 采用 “鱼骨图”工具从人 员 因素 、透 析机设备 因素 、流程和方 法 、物 料 因素 、环 境 因素 等方面分 析发 生凝血 的相关原 因 ，最终确 定 主要 影响 因素 为低年 资护 士培训 不足 、责 任制护理 落实 不 到位 、护 士忘 加抗 凝 剂或 抗凝 剂量 不
ＲＣＡ前后凝血 发生率差异有统计 学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 应 用 ＲＣＡ科 学方法能有效 降低 凝血发 生率 ，同时也促 进 了血液透析 中
心 管 理 理 念 的 改 变 。
关 键 词 ：根 本 原 因分 析 法 ；血 液 透 析 ；凝 血
中 图 分 类 号 ：Ｒ４７２
文献 标 识 码 ：Ｂ
５６例凝血事件进行 回顾性 分析 ，采 用 ＲＣＡ分析凝 血发 生的根本原 因，制定 并采取措施 ，比较应 用 ＲＣＡ前后的 实施效果 。结果 凝
血发生的根本原 因主要 有低 年资护士培 训不足 、责任 制护理 落实不 到位 、护 士 忘加 抗 凝剂 或抗凝 剂 量不足 、无肝 素透析 等 。应 用
Байду номын сангаас外 ，血液透析 中心 自实施 全员参 与的护理质量 管理制度 以来 ，创
蠹
建了不 良事件工作组 ，定期 由该组负 责不 良事件 的上报监测 、统
计 、培 训 及 质 量 改 进 会 议 的 月度 汇报 ，加 强 了血 液 透 析 中 心 对 包
文 章 编 号 ：１００６—６４１１（２０１７）７—０１２６—０３
血液透析是有效 的肾脏替 代治疗 方式之 一 ，但它作 为一 种 体外循环 的方法 ，在治疗 过程 中容易 发生较 高 的凝 血风 险 。美 国国家终末期 肾脏病 患者安 全倡议 组织 （Ｎａｔｉｏｎａｌ ＥＳＲＤ Ｐａｔｉｅｎｔ Ｓａｆｅｔｙ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ）曾提 出… ，体外循环 凝血 、跌倒 、给药错 误 、透析 处方 错误 、失血是 血液透析 中心最常见 的 ５类不 良事 件 ，也是 影 响医疗质量和 医疗安全 的重要方 面 。凝血不仅会 降低患者的透 析效率 ，严 重者导致 患 者失 血过 多 ，影 响其 治疗 效 果和 生存 质 量 ，而 且 管路 或 透 析 器 的 更 换 也 耗 费 了 经济 成本 ，增 加 了 透 析 护 士的工作量和精 神压 力 ，甚 至造 成更 多 的医疗 风 险 和纠纷 Ｊ。 因此 ，降低凝 血 的发生 率 ，是 当前 透析 中心 面 临的 重要 挑 战之 一 。 本 院 血 液 透 析 中 心 采 用 根 本 原 因 分 析 法 （ｒｏｏｔ ｃａｕｓｅ ａｎａｌｙ— ｓｉｓ，ＲＣＡ），对 ２０１２年 ６月～２０１６年 ６月 的凝血 不 良事件进 行 回 顾性研 究 ，旨在了解凝血发生 的根本原 因及 特点 ，从 而探 讨相应 对策 ，改进工作 流程 和完善各项 制度 ，力求减 少凝血 的发生 率 ， 提 高 患 者 安 全 。现 报 告 如 下 。 １ 对 象 与 方 法 １．１ 研究对 象 以 ２０１２年 ６月￣２０１６年 ６月本 院血 液透 析 中 心上报的 ５６例凝 血不 良事件为研究对象 ，衡量指标 为凝 血发生 率 （即某 时间段 内凝血例次与该段 时 间内透析 治疗 例次 的百分 比）。其 中男 ３５例 ，女 ２１例 ，年 龄 ２８￣７９岁 ；中心 静 脉导 管 ２２ 例（３９－３％ ），动 静脉 自体 内瘘 ３４例 （６０．７％ ）；血 液透 析 ２９例 （５１．８％ ），血液透析滤过 １７例 （３０．４％），血液 透析 串联灌 流 １Ｏ 例 （１７．８％ ）。 １．２ 研 究 方 法 采 用 ＲＣＡ进 行 回 顾 性 研 究 。美 国 １９９７年 首 次 引用 ＲＣＡ在 医 院 研究 不 良事 件 ，从 “人 ”、“机 ”、“物 ”、“法 ” “环”５个方面 ，即人员 、机 器 、物料 、方法 、环 境方 面确定 近 端原 因并逐步找 出根本 原 因并 加 以解决 Ｊ。ＲＣＡ是一 种 回溯 性 的 不 良事件分析方法 ，它以系统改善 为 目的 ，着 眼于整 个系统及过 程 的探究 ，而非 针对个人执行 错误 上 的咎责 。血 液透析 中心 成立 ＲＣＡ小 组 ，对 ２０１２年 ６月～２０１６年 ６月 的凝血不 良事件进 行事件还原与资料 收集 ，通 过头脑 风暴 法分析 凝血 发生 的近端
ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｊｕｌｙ，２０１７，Ｎｏ．７
根 本 原 因 分 析 法 在 降 低 血 液 透 析 中心 凝 血 发 生 率 中 的 应 用
刘 瑶 叶 虹 王嘉 莹
摘要 目的 分析血液透析 中心发生凝血不 良事件 的根本 原 因 ，为制定针 对性 对策提供 依据 ，从 而 降低 凝血 的发 生率。方 法 对
当代 护 士 ２０１７年 ７月 上旬 刊
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足 、无肝素透析等 ，见图 １。
五或每周二 、四 、六相对 固定上班 ，建立完全 的责任护士负责制 ，
即每位患者都 由固定 的责任 护士进 行管理 ，每位 护士长期 负责
８￣１０名透析患者 ，为患者提供全程 、全面 、连续 的护理 服务。此
原 因及根本原 因 ，从而有针 对性 地拟定对策并实施 ，有效降低 了 血液 透析 中心凝血 的发生率 。 ２ 结 果 ２．１ 凝血发生 的时间分 布（表 １）
表 １ 凝 血 发 生 的 时 间分 布 情 况
２．２ 凝血不 良事件 当事护士的工作年 限及职称 （表 ２和表 ３） 表 ２ 凝血不 良事 件当事护士的工作 年限情况
表 ３ 凝血不 良事件 当事护 士的职 称情况
２．３ 各年度凝血 发生的例次及发生率 （表 ４） 表 ４ 各 年 度 凝血 发 生 情 况
工作单位 ：１０００３４ 北 京 北 京大 学第 一 医院 肾内科血 液净 化
中 心
刘瑶 ：女 ，本科 ，护 师 收稿 日期 ：２０１６—１１—３０
２．４ 凝血 的根本 原因分析 采用 “鱼骨图”工具从人 员 因素 、透 析机设备 因素 、流程和方 法 、物 料 因素 、环 境 因素 等方面分 析发 生凝血 的相关原 因 ，最终确 定 主要 影响 因素 为低年 资护 士培训 不足 、责 任制护理 落实 不 到位 、护 士忘 加抗 凝 剂或 抗凝 剂量 不
ＲＣＡ前后凝血 发生率差异有统计 学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 应 用 ＲＣＡ科 学方法能有效 降低 凝血发 生率 ，同时也促 进 了血液透析 中
心 管 理 理 念 的 改 变 。
关 键 词 ：根 本 原 因分 析 法 ；血 液 透 析 ；凝 血
中 图 分 类 号 ：Ｒ４７２
文献 标 识 码 ：Ｂ
５６例凝血事件进行 回顾性 分析 ，采 用 ＲＣＡ分析凝 血发 生的根本原 因，制定 并采取措施 ，比较应 用 ＲＣＡ前后的 实施效果 。结果 凝
血发生的根本原 因主要 有低 年资护士培 训不足 、责任 制护理 落实不 到位 、护 士 忘加 抗 凝剂 或抗凝 剂 量不足 、无肝 素透析 等 。应 用
Байду номын сангаас外 ，血液透析 中心 自实施 全员参 与的护理质量 管理制度 以来 ，创
蠹
建了不 良事件工作组 ，定期 由该组负 责不 良事件 的上报监测 、统
计 、培 训 及 质 量 改 进 会 议 的 月度 汇报 ，加 强 了血 液 透 析 中 心 对 包
文 章 编 号 ：１００６—６４１１（２０１７）７—０１２６—０３
血液透析是有效 的肾脏替 代治疗 方式之 一 ，但它作 为一 种 体外循环 的方法 ，在治疗 过程 中容易 发生较 高 的凝 血风 险 。美 国国家终末期 肾脏病 患者安 全倡议 组织 （Ｎａｔｉｏｎａｌ ＥＳＲＤ Ｐａｔｉｅｎｔ Ｓａｆｅｔｙ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ）曾提 出… ，体外循环 凝血 、跌倒 、给药错 误 、透析 处方 错误 、失血是 血液透析 中心最常见 的 ５类不 良事 件 ，也是 影 响医疗质量和 医疗安全 的重要方 面 。凝血不仅会 降低患者的透 析效率 ，严 重者导致 患 者失 血过 多 ，影 响其 治疗 效 果和 生存 质 量 ，而 且 管路 或 透 析 器 的 更 换 也 耗 费 了 经济 成本 ，增 加 了 透 析 护 士的工作量和精 神压 力 ，甚 至造 成更 多 的医疗 风 险 和纠纷 Ｊ。 因此 ，降低凝 血 的发生 率 ，是 当前 透析 中心 面 临的 重要 挑 战之 一 。 本 院 血 液 透 析 中 心 采 用 根 本 原 因 分 析 法 （ｒｏｏｔ ｃａｕｓｅ ａｎａｌｙ— ｓｉｓ，ＲＣＡ），对 ２０１２年 ６月～２０１６年 ６月 的凝血 不 良事件进 行 回 顾性研 究 ，旨在了解凝血发生 的根本原 因及 特点 ，从 而探 讨相应 对策 ，改进工作 流程 和完善各项 制度 ，力求减 少凝血 的发生 率 ， 提 高 患 者 安 全 。现 报 告 如 下 。 １ 对 象 与 方 法 １．１ 研究对 象 以 ２０１２年 ６月￣２０１６年 ６月本 院血 液透 析 中 心上报的 ５６例凝 血不 良事件为研究对象 ，衡量指标 为凝 血发生 率 （即某 时间段 内凝血例次与该段 时 间内透析 治疗 例次 的百分 比）。其 中男 ３５例 ，女 ２１例 ，年 龄 ２８￣７９岁 ；中心 静 脉导 管 ２２ 例（３９－３％ ），动 静脉 自体 内瘘 ３４例 （６０．７％ ）；血 液透 析 ２９例 （５１．８％ ），血液透析滤过 １７例 （３０．４％），血液 透析 串联灌 流 １Ｏ 例 （１７．８％ ）。 １．２ 研 究 方 法 采 用 ＲＣＡ进 行 回 顾 性 研 究 。美 国 １９９７年 首 次 引用 ＲＣＡ在 医 院 研究 不 良事 件 ，从 “人 ”、“机 ”、“物 ”、“法 ” “环”５个方面 ，即人员 、机 器 、物料 、方法 、环 境方 面确定 近 端原 因并逐步找 出根本 原 因并 加 以解决 Ｊ。ＲＣＡ是一 种 回溯 性 的 不 良事件分析方法 ，它以系统改善 为 目的 ，着 眼于整 个系统及过 程 的探究 ，而非 针对个人执行 错误 上 的咎责 。血 液透析 中心 成立 ＲＣＡ小 组 ，对 ２０１２年 ６月～２０１６年 ６月 的凝血不 良事件进 行事件还原与资料 收集 ，通 过头脑 风暴 法分析 凝血 发生 的近端